摘要：自歐巴馬版精準醫學計劃宣布實施，中國決策層就開始思考中國版本精準醫學計劃開展的問題，並組織了一系列的研討會，希望凝練出符合中國國情的精準醫學計劃。精準醫學是人類探索遺傳和基因組奧秘，並將這些信息應用於臨床的關鍵環節。
來源：知識分子微信公眾號
精準醫療開啟醫學研究一個新的時代，圖片來自guardanthealth.com
從2015年1月30日，美國前總統歐巴馬宣布啟動「精準醫學計劃」至今，剛好兩年時間。在這兩年裡，從最初人們對「精準醫學」的盲目追捧，到對精準醫學的概念理論和實施方略的認識越來越客觀；從大咖解讀精準醫學，到頂級學術雜誌對精準醫學實用性質疑的大討論；從中國的600億精準醫學投入謠言，到各國紛紛啟動數十億美元的精準醫學項目；精準醫學經歷了大起大落，它究竟是未來醫學的希望，還是科學家繪製的海市蜃樓？我們期待一個精準的答案。
從2億到14億，投資見長的美國精準醫學計劃
美國的精準醫學計劃在政府層面一直持續推進。自2015年開始，可以說是步步為營。美國精準醫學計劃的特點是：頂層設計清晰，參與者分工明確，短期和長期目標清晰。
頂層設計方面，以遺傳和基因組學的臨床應用為核心，從遺傳病診斷到百萬人基因組項目，從監管機構——美國食品與藥品監督管理局（FDA）的「精準化」到NCI的大型臨床項目NCI-MATCH。美國精準醫學計劃並非一般的大型項目，從收集立項意見開始，就有了非常明確的頂層設計和路線圖。
醫學界以及工業界對精準醫學高度關注，圖片來自technologyreview.com
參與者分工明確。在清晰的頂層設計之下，參與這項工作的每一層都有明確的分工。產業界提供了更強大的技術手段，從更好的測序儀到更好的數據分析軟體，以及更強大的資料庫工具。大型醫院和研究機構迅速參與和跟進，以其強大和多年的工作基礎，使得項目的推進迅速有效。FDA、NCI和NIH等「國家部門」除了主導項目外，也進行了制度方面的探索，以迎接未來的精準醫學，給整個醫療體制帶來的變革。
短期和長期目標清晰。從短期的單基因遺傳病的診斷工具提升，到癌症難題的解決以及未來長期的人群健康提升，精準醫學看似宏偉的藍圖，其實是有著清晰的短期、中期和長期目標。
雖然精準醫學面臨總統換屆、整體預算縮水30%以及期限延長一倍等問題，但美國國會依然支持精準醫學項目，並將總計48億美元預算中超過四分之一的預算給精準醫學一個方向，支持其未來10年的發展。令人欣慰的是，弗朗西斯·科林斯（Francis Collins）在川普政府中依然是NIH的主任，這在一定程度上保持了過往8年NIH在精準醫學研究上的投入得以延續。
從目前的發展看，在未來幾年，美國將完成以下幾項重要工作：百萬人基因組項目的樣本收集和部分數據的產出、精準FDA全面升級藥物和靶點臨床試驗、NCI-MATCH將得到終極數據證明或者證偽、臨床基因組學技術得以普及、基因數據與醫學和健康IT環境初具規模。
各國蜂擁而至，中國正在探尋出路
在美國提出精準醫學計劃之後，韓國、英國、法國、澳大利亞、荷蘭、冰島等國都啟動了大型人群的隊列研究。其中英國除了早已經成立的Genome England公司運行10萬人基因組外，2016年還由女王親自剪彩成立了弗朗西斯·克裡克研究所（Francis Crick Institute），該所獲得了9000萬英鎊資助，重點推進精準醫學研究。據不完全統計，到目前為止，宣布精準醫學計劃的國家級基因組研究計劃的國家已超過10個，並且集中在發達國家，總投資金額已超過50億美元。
英國女王視察克裡克研究所，圖片來自dailymail.co.uk
縱觀各國的版本的「精準醫學計劃」，其核心並沒有脫離歐巴馬策劃的基本節奏，各國主要是根據各自的人群特徵，完成「歐巴馬計劃」無法涵蓋的內容。
自歐巴馬版精準醫學計劃宣布實施，中國決策層就開始思考中國版本精準醫學計劃開展的問題，並組織了一系列的研討會，希望凝練出符合中國國情的精準醫學計劃。同時，精準醫學概念的推廣，也使得其在臨床上的普及越來越深入醫療體制，有實力的大醫院紛紛啟動精準醫學研究項目，建設精準醫學平臺；民間的精準醫學商業機會的來臨伴隨著「創新創業」的浪潮，也掀起了精準醫學創業的前所未有的高潮。一波兒又一波兒的創業者湧入精準醫學行業，從硬體大比拼到團隊大比拼，從原創技術到精準醫學大數據，一派繁華景象。不過與其他國家不同的是，中國的精準醫學探索走了一條自下而上與自上而下相結合的探索之路。
精準醫學遭遇第一次「大考」
2016年9月，兩篇分別發表在《自然》雜誌和《新英格蘭醫學》雜誌上的文章幾乎同時出現，把「精準醫學」推上了「審判臺」，引起了人們的廣泛議論。兩篇文章總結了最近發表的一些腫瘤個體化治療的臨床結果，不過都給出很悲觀的評論，批評者指出，投入數千萬美元的NCI-MATCH計劃，並沒有達到預期的效果，臨床收益微乎其微。
隨後的更多的來自科學界的反駁與澄清，也第一次讓人們清晰地認識到，不管既往的數據有沒有被客觀的解讀，精準醫學在理想和現實之間，都需要堅實的數據支撐。目前的數據還不夠充實，還需要更多的證據來證明和證偽。
過去的兩年是精準醫學基礎研究和技術高速發展的時期。事實上，在啟動精準醫學計劃之前，美國和各大科技大國已進行了長期的基因組研究，特別是美國癌症基因組圖計劃（The Cancer Genome Atlas， TCGA），對10萬癌症病例進行了基因組研究工作，積累的數據開展的研究，在近兩年發表了數篇極具臨床價值的科學論文。這些研究對人們全面認識腫瘤的基因組提供了寶貴的一手材料，也對臨床治療提供了科學基礎，特別是對腫瘤分子分型起到了指導性的意義，也極大地推動了癌症治療藥物的研發。
與此同時，產業界的力量也在推動癌症研究的發展，美國的Foundation Medicine公司和Guardant Health公司發表了一系列研究論文，闡述精準醫學手段在癌症組織、液體活檢分子分型以及伴隨診斷中的作用。測序巨頭Illumina公司也成立了液體活檢公司Grail來推進基因組信息在腫瘤早篩和早診領域的臨床和健康應用，並獲得了10億美元的融資。全球最大的醫藥公司之一阿斯利康（Astra Zeneca）2016年也宣布了一項大規模計劃，在未來十年內收集200萬人的基因組序列和健康記錄。阿斯利康及其合作夥伴希望通過這項計劃，揭示更多與疾病和治療響應相關的罕見基因序列。
通過全外顯子測序來進行單基因病遺傳病和罕見病的診斷，近幾年有了長足的進步，已有文獻報導有超過40%的未診斷病人可通過外顯子測序進行明確的診斷。外顯子測序從最初的一種科研手段，迅速過渡為診斷技術。在2016年12月的一篇Science文章中，對超過五萬例通過電子病歷檢索結合外顯子測序數據，最終對大量的病人的疾病機制進行了闡述，並且發現了眾多與常見疾病相關的遺傳機制。
精準醫學：談不上突飛猛進，依舊任重道遠
雖然各國都在大張旗鼓的發展精準醫學，但是當我們關注醫療現實的時候，我們會發現，最近兩年精準醫學在真正臨床實踐的發展談不上突飛猛進。
首先，科學研究有本身的規律，目前的精準醫學科學和技術、產業的發展，都是20年來基因組醫學發展的果實，是長期工作的積累，近兩年的工作將帶來未來某個時刻爆發式增長，而現在還在積累過程。特別是大人群的隊列研究，按照目前中美兩國的計劃，2015年至2020年的5年，其實主要的工作是收集百萬人的樣本和信息，並非馬上測序和獲取數據。最快拿到這些數據，也是五年以後的事情了，而對這麼龐大的數據進行分析，恐怕又會消耗數年，這些數據到最終指導臨床，可能需要10年以上的時間。即便這些進展能快速的臨床應用，恐怕也要再加上數年的時間。
其次，精準醫學是將遺傳和基因組信息應用於臨床的醫學概念，而複雜的遺傳學和基因組信息如何高效、廉價、明確的應用於臨床，需要一大批有知識背景，有臨床經驗的遺傳諮詢師和醫師，而在任何一個國家，這樣的人才都是培養體系不易培養的。而沒有大量的人才，是無法支撐精準醫學的快速發展的。加速人才培養依然是精準醫療的關鍵。
精準醫學是人類探索遺傳和基因組奧秘，並將這些信息應用於臨床的關鍵環節。我們要充分認識到人體的複雜性不僅僅表現為遺傳和基因組的高維度，而且可能是不確定性。精準醫學是個艱巨而複雜的工作，需要消耗人類大量的資源。但我們堅信，基於生命科學的「中心法則」，我們目前的工作對人類認知生命和自己都是十分有意義，這也讓我們充滿希望，期待精準醫學時代的真正到來，屆時我們每個人都會是那個時代的締造者和獲益者。
註：作者為精準醫學的從業者。
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責編：海聞