喻嘉言對扶陽學說的貢獻
——喻氏陰病論及相關學說介紹
這是我在2010年院內扶陽論壇上的一次講座的整理稿，整理者是好朋友馮雷先生。老是不發文，也不好，所以校對刪減了發上來，供方家哂玩。
芃瀾：
各位同事，首先我要說明的是，我工作之外的個人興趣主要放在古籍的整理。在學習古籍的過程中，我就發現這一點了，比如很多詞彙語言難以理解，所以我工作的重心就放在了訓詁這一塊，包括詞語的註解，古籍中涉及的典故，與其他書籍的互參等等。我就對楊院說，我可以幫你們讀點書，把東西拿出來供你們參考，有些東西你們做臨床的一看可能就知道他的真意了。所以今晚我講的喻嘉言的陰病論，也是出於這麼一個目的，就是僅僅提供一個文本，給各位臨床工作者，各位在臨床中肯定會有更深刻的體會和領悟。我就是把這段文本儘量原始的、原汁原味的提供給大家。
對喻嘉言，我不多做說明了。他是明末清初的醫家。在李經緯教授編的一本醫學史著作裡，他把喻嘉言歸到保守的一派，因為喻嘉言這個人，是古非今。他的確很善辯。我在閱讀他的書籍時就感覺他是一個有著強烈的辯論意識的人，他總是會和不同的人進行著思想的交鋒。他的醫學方法也主張「議病」，議論的議，還是辯論，所以這個人是很善辯的，他批駁各個時代的人。在他眼裡最推崇張仲景和《黃帝內經》，把後世大部分醫家駁得體無完膚。喻嘉言是一個傷寒大家，對傷寒學說的貢獻很大。三綱鼎立說、錯簡說就是他倡導的。他對後世醫學影響很大。很多人對他認可，也有很多人對他不認可。從這個意義上說，其實喻嘉言並不是一個保守派，至少他不是一個泥古不化的人，而是一個時時創新敢言的人。我們這個學會的主題是扶陽，那麼我就選擇了喻嘉言的著述中對扶陽關係比較密切的「陰病論」這一部分。
有關陰病的提出。
喻嘉言有這麼一段話：
「太極動而生陽，靜而生陰，陽動而不息，陰靜而有常。二氣交而人生，二氣分而人死，二氣偏而病起，二氣乖而病篤。」
這個道理我們都了解。這段話講陰陽的關係，強調陰陽的平衡。從基本原理上來說，陰陽的重要性是不分上下的，扶陽也好，補陰也罷，總以陰陽平衡為目標，按照需要而選擇。如果這樣，可能我們談扶陽就會有些突兀，那麼為什麼偏重扶陽呢？喻嘉言給了我們一個答案，我覺得也很有意思。
他說：「聖神憂之，設為醫藥，調其偏性，使歸和平，而民壽已永」。
這段話是講《黃帝內經》的產生。《黃帝內經》講的就是陰陽平衡的根本大道理。喻嘉言認為：這種平衡的大道理在今天就不能再這麼看了，因為疾病發生了變化。發生了什麼變化呢？
喻嘉言說：
「三皇之世如春，陽和司令，陰靜不擾，所以《內經》凡言陰病，但啟其端，弗竟其說。」
他說，在內經時代，陰病不是主要矛盾，陰陽整體是十分平和的，因為那時聖人，即三皇是十分公正的，社會是平和的。這是我國傳統的天人相應的認識。在古人看來，所有的自然以及社會變化都和天命所系的那個人有關係，也就是帝王。「王」字是三橫一豎，三橫代表天、地、人，中間一豎代表溝通天地人的唯一一人。因此所有的天命都是歸於這一個王的。天命的改變也和這個王的政令改變有關。如果他昏庸，整個社會甚至氣候就會慘澹。我們只要了解這回事就是了。在《黃帝內經》中也多次描繪那個美好時代。但是現在這個美好時代過去了。之所以過去了，是因為「國政乖訛」，三皇時代的美好政令不在了，整個社會發生了動蕩。如果大家感興趣於國學的話，就會知道，諸子百家也多次探討這個問題，就是整個社會發生了變化，改變了當時那種平和美好的局面，
「陽舒變為陰慘，天之陽氣閉塞，地之陰氣冒明。冒明者，以陰濁而冒弊陽明也。百川沸騰，山冢崒崩，高岸為谷，深谷為陵，詩言之矣。民病因之，橫夭宏多，究莫識其所以橫夭之故。」
相對於三皇時代，首先是氣候，也就是整個大環境發生了變化：「以陰濁而冒弊陽明也」。這個變化發生在什麼時候呢？喻嘉言提到了《詩經》中的記載：「高山為谷，深谷為陵」，這段文字出自《詩經·雅·小雅·節南山之什》，這首詩記錄了當時所發生的一次重大自然災害，那一年，發生了強烈的地震，還發生了日食。根據天文學家的考證，時間是在周幽王六年，也就是公元前776年9月6日。
為什麼地震代表的是「陰氣冒明」呢？
喻嘉言還有一段發揮，記錄在《寓意草．詳胡太封翁疝證治法並及運會之理剿寇之事》當中。這個案例是在講一個寒疝患者的治療心得的。患者每受寒，則必引發疝，喻嘉言每用姜、桂、附子之類平復。他為了說明自己為什麼這麼治病，就作了一番說明。並在本案中論及「陰邪為病，不發則已，其發必暴。」大家記住這個「必暴」，因為後面提到的陰病往往和暴卒聯繫在一起。
他說，
「試觀天氣下降則清明，地氣上升則晦塞。而人身大略可睹。然人但見地氣之靜，而未見地氣之動也。方書但言陰氣之衰，而未言陰邪之盛也。醫者每遇直中陰經之病，尚不知所措手，況雜證乎？請縱譚天地之道以明之。」
「天地之道，《元會運世》一書，論之精矣。至於戌亥所以混茫之理，則置之不講。以為其時天與地混而為一，無可講耳。殊不知天不混於地，而地則混於天也。蓋地氣小動，尚有山崩川沸、陵遷谷變之應；況於地氣大動，其雷炮迅擊之威，百千萬億，遍震虛空，橫衝逆撞，以上加於天，寧不至混天為一耶？必至子而天開，地氣稍下，而高覆之體始露也。必至醜而地闢，地氣始返於地，而太空之體始廓也。其時人物尚不能生者，則以地氣自天而下，未至淨盡。其青黃紅紫赤白碧之九氣而外，更有諸多悍疾之氣，從空注下者，動輒綿亙千百丈，如木石之直墜，如箭弩之橫流」。
——你馬上就能想到《2012》當中那個世界末日的場景——
（更有諸多悍疾之氣，從空注下者，動輒綿亙千百丈，如木石之直墜，如箭弩之橫流）
「人物非不萌生其中，但為諸多暴氣所摧殘，而不能長育耳。必至寅而駁劣之氣，悉返衝和，然後人物得遂其生，以漸趨於繁衍耳。陰氣之慘酷暴烈，一至於此，千古無人論及。何從知之耶？《大藏經》中，佛說世界成毀至詳，而無此等論說者。蓋其已包括於地水火風之內，不必更言也。夫地水火風，有一而非陰邪也哉！群陰之邪，釀成劫運。昌之所謂地氣之混於天者，非臆說矣。堪輿家尚知趨天幹之吉，而避地支之兇。」
這段話提到了一本奇書——《元會運世》，這本書出自北宋奇人邵雍之手。現在的版本叫做《皇極經世書》，還包括了其弟子門人整理的內容。
《元會運世》是其中的首六卷，是一本古代推步之書，就是依照古代天文術數之學（曆法）推演宇宙起源、自然演化和社會歷史變遷的著作。他推論了上起公元前67017年，下至公元62583年的宇宙變遷歷史，其中在公元前40017年才標註是中國歷史的唐堯時代。而其自己生活的時代為1077年（邵去世年）。朱子評價它說「自《易》以後，無人做得一物如此整齊，包括得盡」；
在《元會運世》邵雍「以元經會」、「以會經世」、「以世經運」，設置了宇宙一個大輪迴。其中至寅而天物開，到戌亥則閉物，大概就是今年人們熱衷的世界末日。
喻嘉言思考的是，為什麼會閉物。他認為那是天氣與地氣混而為一。於是物不得興，生命沒有辦法存在，而到了醜，地氣從空中慢慢的返回地面，這個時候，由於地氣表現出一種悍疾之氣，「從空注下者，動輒綿亙千百丈，如木石之直墜，如箭弩之橫流。人物非不萌生其中，但為諸多暴氣所摧殘，而不能長育耳。」生命也無法存在。一定要到了寅，地氣才恢復到最初的平靜狀態，於是新的一輪生命才能再次出現，新的文明也再次孕育並得到發展。所以世界末日不是一個終結，而是一個新的開始。
上述的說法好像和我們探討的話題不相干。好了，我們回到喻嘉言的說法。實際上他主要說的是，第一，陰氣也是十分危險的。特別是地氣暴動衝逆，與天氣相混的時候，所帶來的殺氣也是最重的。所以相應的人體疾病到了後期，往往是因為陰氣的暴起而猝然死亡。「天地相混，天原不混於地，乃地氣加天而混之耳」。二，目前，我們處在這樣一個階段，就是，地氣小動，不時上衝，因此人相感應，而變生疾病。三，地氣悍疾，為禍最烈。這就使得，我們所要討論的陰病成為了一個不可以被忽視的話題。嚴格地講，喻嘉言關注的是陰病，而並非是扶陽，陰病是體，而扶陽為用。為了呼應我們討論的話題，故此用扶陽為題目。
這種變化，在中醫學的發展中有沒有產生影響呢？或者說，有沒有人注意到這種變化呢？又是從什麼時候注意到的呢？喻嘉言的觀點，有。
第一個注意到的人就是張仲景。
「漢末張仲景著《傷寒論》十卷，治傳經陽病；著《卒病論》六卷，治暴卒陰病。」
喻嘉言認為他關於治療陰病的經驗都記錄在《卒病論》裡，但是可惜因為兵火，沒有流傳下來。我們現在一般的認識是，卒，是雜，所以叫《雜病論》。喻嘉言不這樣看。沒關係。關鍵是喻嘉言在這裡「陰病——暴卒」這一相關概念的設定，值得我們重視。喻嘉言認為仲景是認識到了這個問題的，但是後世的醫家一直沒有特別留意。
第二個注意到的人是韓祗和。韓是北宋醫學家，精研傷寒。著有《傷寒微旨論》兩卷（1086年），後遺失。現存為《永樂大典》輯錄本。輯錄本是我們的經典常見的文本，如《神農本草經》。喻嘉言說他設有「中寒」一門，「微有發明。誨人以用附子、乾薑為急。亦可謂仲景之徒。」但是這樣的觀點，在當時只是「草澤一家一言」，並沒有引起重視。加上丹溪等倡導「貴陰賤陽說」，並成為一時宗法，造成了扶陽的主張不被重視。
喻嘉言總結說：
1、「自有醫藥以來，只道其常，仲景兼言其變。」很早的醫書，只講陰陽平衡，不講陰陽之變。
2、「化日舒長，太平有象，亂離愁慘，殺運繁興。救時者倘以貴陰賤陽為政教，必國非其國；治病者倘以貴陰賤陽為藥石，必治乖其治矣。」這可以看作他對「貴陰賤陽說」發出的檄文。
因此，喻嘉言主張：亂世應當關注變局，當然盛世應該強調陰陽平衡，但在亂世，在人體有陰病的時候，當然是「凡陰病見端，當以回陽為急」。他強調對變局的辨識，對回陽的重視。
那麼什麼樣的病才叫陰病呢？
第一是暴卒。「卒中寒者，陽微陰盛，最危最急之候」。
他用了兩個「最」。同時他也對《內經》和《傷寒論》中的文字做了發揮。《內經》有段話說道：
「陰盛生內寒。因厥氣上逆，寒氣積於胸中而不洩，不洩則溫氣去，寒獨留，留則血凝，血凝則脈不通，其脈盛大以澀，故中寒。」
他所列的中寒，和《內經》所說的中寒有相同之處，也有不同之處。第一，他贊同《內經》所說的「陰盛生內寒」，認為陰病以內寒為本，外寒為標；第二，他又提出《內經》所講的中寒「其脈盛大以澀」，陽氣還不是很虛，雖然是中寒，但不是他講的暴卒陰病。喻嘉言把《傷寒論》和《卒病論》分開了，認為前者只是講寒邪傳陽經的疾病，而《卒病論》才是講以陽虛為本的外感。寒邪傳陽經，即使傳腎，「其亡陽亡陰，尚未可定；至中寒，則但有亡陽，而無亡陰」。在這裡他也把傷寒作了一個區別。
第二，他對陰病的病理基礎有個認識。
首先他對元陽有一個發揮。他認為，腎中真陽為守邪之神。他引用了《內經》的觀點——人身血肉之軀，皆陰也——「陰成形」。父母構精時，一點真陽，先身而生，藏於兩腎之中，而一身之元氣，由之以生，故謂生氣之原。這是他的生命觀。他認為生命最初產生，來源於父母的元陰元陽，出生之後就開始接受外界兩種物質的供養，一是食氣，即天空的清氣，二是食物。人接受天地的供養才能成長，到了成年，開始施洩的時候，就開始衰落。所謂施洩，就是性生活。
說到這裡，說句題外話。我們中醫起源時至少和三家有關，有房中家。房中家強調的是防止施洩，所謂「七損八益」，就是為了不施洩，還有「還精入腦」等等法門，甚至期望通過性生活達到補益元氣、延長壽命的效果。第二個是神仙家，期望超越肉身，長生不老，他們反對吃東西。食物轉化成肉體，「陰成形」，轉化成重濁的東西，距離他們飛升的目標太遠。但是不吃東西，元陰元陽就會渙散，他們就通過兩種方法保證元陽元陰不散，一是卻穀食氣，就是辟穀，馬王堆出土的書籍有一部分是講卻穀食氣的法門；二是煉丹服食，通過煉丹，固持元陰元陽，到後來，身體可以氣化，但元神又不會耗散。第三個，方技家。方技家對前二家有吸收也有取捨。《內經》提到過真人，那是理想的狀態，希望我們效法真人，能預防疾病，春秋可度百歲就行了。到明清時代中醫迅猛發展，和強調格物致知的思想有很大關係。所以中醫自身發展有自己的價值取捨的準則和不斷延續地源流。
說回來。講到元陰元陽，這是人身的基礎，先天的東西，很難後天補充。隨著後天使用，一點點的耗散，最後耗散盡了，油盡燈枯，人就完了。是這樣一個過程。元陽如一點燈火，被元陰密密的包含著，而元陰元陽又被脾土保護著。所以脾為後天之本，腎為先天之本。而人體有了真陽的衛護，就好象暗室一燈，炯然達旦，「六淫之外邪，毫不敢犯，故謂守邪之神。」
所以，人可以「傲雪凌寒，尋詩訪友」，也可以「立國異域，齧雪虜庭，白首猶得生還。」並沒有聽說誰「內寒生而外寒中」，歸根結底，都是因為能夠很好地護持「元陽」，用「後天培養先天，百年自可常享」。而如果，元陽受損，「陽微必至陰盛，陰盛愈益陽微」，一旦外寒卒中，而以經常之法治之，不知道是為「變局」，喻嘉言說「百中能有一活耶？」
真陽固持表現為三陽豐亨。哪三陽呢？手足之陽、脾中之陽、胸中之陽。
手足之陽
為之役使
流走諸身，固護腠理，捍衛於外
脾中之陽
法天之健
消化飲食，傳布津液，運行於內
胸中之陽
法日之馭
離照當空，消陰除曀，而布於上
此三者，豐亨有象，腎中真陽，安享太寧。
手足之陽為役使，流走諸身，固護腠理，捍衛於外。脾中之陽，法天之健，消化飲食，傳布津液，運行於內。胃為水谷之海，飲食水谷進入胃裡，像進入大海一樣。自然界的水也是由江河流入大海，然後經過蒸騰散布到整個自然界，形成循環。而胃作為水谷之海的精微物質散布的途徑不同於自然界，是由經絡經隧輸布到全身的。這個輸布運輸，就是脾中之陽的功用。
胸中之陽，法日之馭，離照當空，消陰除曀，而布於上。
腎中的陽氣，得腎陰之濟，牢牢的固護於腎陰之中而不外露。如果腎陰被消耗了，腎陽就露出來，露一點就消散一點，這個消耗的速度就很快了。
得土以堤之，元陰元陽得到脾土的固護，蟄藏不露，除施洩而外，屹然不動。除了性生活之外，沒有什麼機會可以消耗元陽。此三者，豐亨有象，腎中真陽，安享太寧。換句話說，如果我們身體很健康，腎陽充足不外露，就可以保持生命長久。
如果在外，在中，在上的三陽，衰微不振，陰氣乃使有權，表現為：
一是，膚冷不溫，這也是臨床判斷陽虛的重要依據，看病人冷不冷——漸至肌硬不柔，衛外陽不用矣。
二是，飲食不化，漸至嘔洩痞脹，脾中之陽不用矣。
三是，當膺阻礙，漸至窒塞不開，胸中之陽不用矣。由於三陽不振，乃取水土所封之陽——兒子錢不夠花了，就找老子要，三陽的陽氣不夠用了，就要打開腎中元陽來使用，元陽就出來了——出而任事，元陽出來之後表現出的卻是非常不正常的狀況——第一是戴陽，頭面紅紅的，面紅如妝，頭面得陽而戴赤，第二是肌膚得陽而熯燥，第三是脾胃得陽而除中。除中是《傷寒論》裡的病名，「除」，消除之意，「中」，指中焦脾胃之氣。疾病到了嚴重階段，本來不能飲食，但突然反而欲食，這是中焦脾胃之氣將絕的反常現象，稱為「除中」。大家都知道的。即使這個人沒有外邪侵襲，也活不久。
所以，陰病總共原因有三個：
1、元陽受損——導致陰盛陽微；
2、三陽衰微——導致陰氣用權；
3、中寒，外邪侵襲。
1、2為本，為內因；3為外因。總體來講，陰病就由這幾個因素構成。內因與外因，又因為具體情況之不同，而有主次之分。
喻嘉言討論了一大段陰病的病理，他重點論述的還是治療方法。由於他論述陰病的治療這一塊太過精彩，所以不得不跟各位匯報一下。
他把陰病的治療過程分為五段，五段有五法，在實踐過程中總共有八個難點。
下面就說說這「五段、五法、八難」。
第一個階段：單刀直入法
「腎中之陽，如斷鰲立極，其關係存亡之機，猶為宏鉅。」
「蓋腎中內藏真陽，其陽外亡者，陰氣必極盛，惟從事剛猛之劑，以摧鋒陷陣勝陰復陽，非單刀直入之法，不可行也！」
古代神話中，共工怒觸不周之山，於是，天地傾覆，女媧及時斬斷鰲腳，作為四極，支撐住了將傾的天空。在喻嘉言的眼光中，腎中之陽就是賴以支撐天地的「鰲腳」，當暴卒初現的時候，要毫不猶豫果斷處置，用附子乾薑之類，長驅直入，摧鋒陷陣，稍緩則「滅頂罹殃，其人頃刻雲亡！」
主方有兩個：
1、附姜白通湯：炮附子、炮乾薑各五錢，蔥白五莖，豬膽半枚取汁。
上用水二大盞，煎附姜二味至一盞，入蔥汁並豬膽汁，和勻溫服。再用蔥一大握，以帶輕束，切去兩頭，留白二寸許，以一面熨熱，安臍上，用熨鬥盛炭火熨蔥白上面，取其熱氣，從臍入腹，甚者連熨二三餅。又甚者，再用艾炷灸關元、氣海，各二三十壯。內外協攻，務在一時之內，令得陰散陽回。
2、附薑湯：炮附子、炮乾薑，各五錢
上用水二大盞，煎至一盞，略加豬膽汁一蛤蜊殼，浸和溫冷服，不用蔥熨及艾灼。
寒中少陰
（外因為主）
行其嚴令，埋沒微陽
肌膚凍裂，無汗而喪神守
急用附子、乾薑加蔥白以散寒，加豬膽汁引入陰分；
恐藥力不勝，熨蔥燒艾，外內協攻，乃足破其堅凝。
少緩須臾，必無及矣。
真陽素擾，腠理素疏
（內因為主）
陰盛於內，必逼陽亡於外
魄汗淋漓，脊項強硬。
用附子、乾薑、豬膽汁。
不可加蔥及熨灼，恐助其散，令氣隨汗脫，而陽無由內返也。
宜撲止其汗，陡進前藥，隨加護腠理，不爾，恐其陽復越。
第一個方針對外感寒邪，行其嚴令，埋沒微陽，肌膚凍裂，無汗而喪神守，是不出汗的，神識也會昏蒙。急用附子、乾薑加蔥白以散寒，加豬膽汁引入陰分；恐藥力不勝，熨蔥燒艾，外內協攻，乃足破其堅凝。加蔥白還有艾灸是為了散解外寒。這時要抓緊時間，少緩須臾，必無及矣。
第二個方子針對內寒逼迫元陽外散，陰盛於內，必逼陽亡於外。表現在外就是大汗，魄汗淋漓，脊項強硬。這裡辨別有汗無汗很重要。用附子、乾薑、豬膽汁。並且諄諄告誡不可加蔥及熨灼，恐助其散，令氣隨汗脫，而陽無由內返也。蔥和艾灸會加重陽氣的耗散。而且護理還要注意，宜撲止其汗，陡進前藥，隨加護腠理，不爾，恐其陽復越。
這一階段有三個難點。
一難，果斷決策。——少緩須臾，必無及也。
二難，知別內外因。——關鍵區別點，外因為主表現為：無汗而喪神守；內因為主，則表現為：魄汗淋漓。前者用蔥白協助散寒，後者則不用，恐助其散，令氣隨汗脫，而陽無由內返。懂得「固護腠理」是二難。
三難，懂得單刀直入之理。——用附子、乾薑，就在於勝陰復陽。「取飛騎突入重圍，搴旗樹幟，使既散之陽，望幟爭趨，頃之複合」。不明白這個道理，「加增藥味，和合成湯，反牽制其雄入之勢，必至迂緩無功，此三難也。」我們現在開方子考慮很多因素，會加很多味藥。但他就認為增加藥味會牽制附子乾薑的力量，難以達到快捷的效果。
第二階段：兼理榮血法
經過第一階段，陽回了，他就主張兼理榮血。
主方：附姜歸桂湯
附子、乾薑、當歸、肉桂 各二錢五分
上用水二大盞，煎至一盞，入蜜一蛤蜊殼，溫服。
四難，知藥病相當。
這是一個難點。我們在辨證中發現了很多問題，但是隨之的用藥能否與辨的證相當。外感寒邪是傷營衛的，用的藥也要既考慮到衛氣，又考慮到營血。「其次前藥中即須首加當歸、肉桂，兼理其榮，以寒邪中入，先傷榮血故也。不爾藥偏於衛，弗及於榮，與病即不相當。邪不盡服，必非勝算，此四難也。」
第三階段：調元轉餉法
主方：附姜歸桂參甘湯
附子、乾薑、當歸、肉桂 各一錢五分 人參、炙甘草 各二錢
上用水二大盞，煨姜（三片），大棗（二枚），（自汗不用煨姜）煎至一盞，入蜜三蛤蜊殼，溫服。
這個方子與前方相比，多了人參和炙甘草。多了這兩個藥有什麼作用呢，我們拿軍隊來作比喻。附子乾薑是猛將，將在外君命有所不受。他們攻下了病所，解決了問題之後，還要去制約他們，把他們調回來，不然會引起其他的問題。人參、炙甘草就是起到制衡他們的作用，讓他們當好先鋒官就行了。
五難：知衝和之用
其次前藥中即須加入人參、甘草，調元轉餉，收功帷幄，不爾姜附之猛，直將犯上無等矣，此五難也。
第四階段：平補善後法
主方：辛溫平補湯
附子、乾薑 各五分 當歸 一錢、肉桂 五分、人參、炙甘草、蜜炙黃芪、土炒白朮、酒炒白芍 各一錢、五味子 十二粒，上用水二大盞，煨姜三片，大棗二枚劈，煎至一盞，加蜜五蛤蜊殼，溫服。
六難：知陰陽平補
用前藥二三劑後，覺其陽明在躬，運動頗輕，神情頗悅，更加黃芪、白朮、五味、白芍，大隊陰陽平補，不可歇手。蓋重陰見陽，浪子初歸，斯時搖搖靡定，怠緩不為善後，必墮前功，此六難也。
七難：知素痰難熱
用群隊之藥，以培陰護陽，其人即素有熱痰，陽出早已從陰而變寒，至此無形之陰寒雖散，而有形之寒痰阻塞竅隧者，無繇遽轉為熱。姜附固可勿施，其牛黃、竹瀝，一切寒涼，斷不可用。若因其素有熱痰，妄投寒劑，則陰復用事，陽即躁擾，必墮前功，此七難也。
在喻嘉言那個時代用涼藥是一種風氣，不管怎樣的病總要用點涼藥才算是常規。他就指出，就算是有熱痰的人，到了這個地步，痰也轉為寒痰了，即使用了前面的方法把陽氣挽回，也不會就轉為熱痰。如果這時用了寒涼的化痰藥，就會前功盡棄。
第五階段：銷兵放馬法
主方：甘寒補氣湯
人參（一錢）、麥冬（一錢）、黃芪（蜜炙一錢二分）、白芍（一錢酒炒）、甘草（炙七分）、生地黃（二錢）、牡丹皮（八分）、淡竹葉（鮮者取汁少許更妙，幹者用七分）；
上用水二大盞，煎至一盞，加梨汁少許熱服。無梨汁，用竹瀝可代。
前用平補後，已示銷兵放馬，偃武崇文之意。茲後總有頑痰，留積經絡，但宜甘寒助氣開通，不宜辛辣助熱壅塞。又說，治中寒服藥後，諸證盡除。但經絡間，微有窒塞，辛溫藥服之，不能通快者，第五方用甘平助氣藥，緩緩調之。
八難：知修養其陰難
蓋辛辣始先不得已而用其毒，陽既安堵，既宜休養其陰，何得喜功生事。徒令病去藥存，轉生他患，漫無寧宇，此八難也。一旦陽氣扶起來了，就該懂得什麼時候不用扶陽，該養陰了。臨床上判斷這個分水嶺，是很難的。
下面討論，我先提幾點以拋磚引玉。
第一，是臨床應用存乎一心，還是存乎一議；
喻嘉言在《寓意草》強調，「先議病後用藥」，是有很強的現實意義的。對於臨床中，我們也常常會遇到這樣那樣的困擾，其中最核心的就是「到底什麼時候該用附子之類扶陽？」而這個「議病」，其核心就是辨證論治，因此，一病當前，「議病」最為關鍵，能不能在紛繁的症狀中抓住關鍵問題，找到根本原因，果斷決策，是非常重要的。那麼在臨床中我們下這個判斷，是憑乎一心，那個第一印象，還是辨證論治？喻嘉言是在和自己辯論、把所有道理都說透了，沒有任何疑問的時候，才來下決定。試舉《寓意草》中的兩個病例與大家分享。
一個是黃長人的傷寒。
黃長人犯房勞，病傷寒。守不服藥之戒，身熱已退。十餘日外，忽然昏沉，渾身戰慄，手足如冰。舉家忙亂，亟請餘至。一醫已合就薑桂之藥矣。餘適見而駭之，姑俟診畢，再三闢其差謬。主家自疑陰證，言之不入，又不可以理服，只得與醫者約曰：「此一病，藥入口中，出生入死，關係重大。吾與丈各立擔承，倘至用藥差誤，責有所歸」。醫者曰：「吾治傷寒三十餘年，不知甚麼擔承」。餘笑曰：「吾有明眼在此，不忍見人活活就斃，吾亦不得已耳。如不擔承，待吾用藥」。主家方才心安，亟請用藥。餘以調胃承氣湯，約重五錢，煎成熱服半盞，少頃，又熱服半盞。其醫見厥漸退，人漸蘇，知藥不誤，辭去。仍與前藥服至劑終，人事大清。忽然渾身壯熱，再與大柴胡一劑，熱退身安。
其中的「不服藥之戒」是當時人的一個習俗，得了外感病先不吃藥，在家休息幾天就好，是當時流行的做法。
第二個病案：
徐國禎傷寒六七日。身熱目赤，索水到前，復置不飲。異常大躁，將門牖洞啟，身臥地上，展轉不快，更求入井。一醫洶洶，急以承氣與服。餘證其脈，洪大無倫，重按無力。謂曰：「此用人參附子乾薑之證，奈何認為下證耶？」醫曰：「身熱目赤，有餘之邪，躁急若此，再以人參附子乾薑服之，逾垣上屋矣！」餘曰：「陽欲暴脫，外顯假熱，內有真寒，以姜附投之，尚恐不勝回陽之任，況敢以純陰之藥，重劫其陽乎？觀其得水不欲咽，情已大露，豈水尚不欲咽，而反可咽大黃、芒硝乎？天氣燠蒸，必有大雨，此證頃刻一身大汗，不可救矣！且既認大熱為陽證，則下之必成結胸，更可慮也。惟用姜、附，可謂補中有發，並可以散邪退熱，一舉兩得，至穩至當之法，何可致疑？吾在此久坐，如有差誤，吾任其咎。」於是以附子、乾薑各五錢、人參三錢、甘草二錢，煎成冷服。服後寒戰，戛齒有聲，以重綿和頭覆之，縮手不肯與診，陽微之狀始著。再與前藥一劑，微汗熱退而安。
這兩個病案，表現類似，一被診為陰證，一被診為陽實，區別的焦點在於哪裡？我們總是說「醫者，意也。」以為存乎一心。其實，並非如此。這其中自然有「欺慊之兩途」，而區別點就在於一個「辨」字。所謂「欺慊」是理學的觀點，就是看你做事是否違背自己的良心，違背良心做事就叫「欺」，符合良心就叫「慊」，是截然相反的兩種路徑。他借這個說法來說明，我們辨證、議病，這個辨不能違背病情，要按著病情的規律來處方用藥。以議病促進對於病情的把握，對於用藥的斟酌，是提高中醫臨床療效的關鍵之處，也是中醫學之所以取得進步和發展的關鍵。以議病來替代感覺，我認為是一種進步。我們討論扶陽首先就要有這種胸懷。我們看一個病的時候，不是說一定要扶陽，而是先看看這個病究竟是怎麼回事，弄清楚為什麼要扶陽。
第二，議病的核心在於用精湛的醫理堪破諸症。
在臨床上，擺在我們面前的是一個又一個具體的症狀，症狀觀察和搜集的是否全面是決定辨證是否準確的先決條件。而能否以精湛的醫理貫穿、揭破，則是辨證論治的關鍵，這也就是議病與議藥的區別。一個又一個症狀如同擺在我們面前的珍珠，而貫穿其中，詳細解釋其前因後果的則是其中的醫理。醫理能夠像一條線一樣把所有的症狀貫串起來，絲絲入扣。
在喻嘉言的著作中，他對每一個醫案的分析都很精彩。我們回過頭來看一下喻嘉言對第一個病案的分析。人們一般認為房勞後就腎虛，所以遇到房勞外感就和腎虛中寒掛鈎。但是，他說，你看這個人，開始竟然可以不必服藥，可見他的感邪是比較輕的，過了十幾天才發病，更不是暴病了。所以他房勞之後的傷寒，也只是比較重的外感而已，不是中寒陰病。
而且，案例後面最精彩的是他就此著重論述了《傷寒論》中的「厥證」。他把各種原因導致的厥證匯總到一起，著重討論什麼時候該用四逆湯，什麼時候不該用。這段論述很值得一看。（見《寓意草》）
門人問曰：「病者雲是陰證見厥，先生確認為陽證，而用下藥果應，其理安在？」
答曰：「其理頗微。吾從悟入（悟指對經典學習而言），可得言也。凡傷寒病，初起發熱，煎熬津液，鼻幹、口渴、便秘。漸至發厥者，不問而知為熱也。若陽證忽變陰厥者，萬中無一，從古至今無一也。蓋陰厥得之陰證，一起便直中陰經。唇青面白，遍體冷汗，便利不渴，身蜷多睡，醒則人事了了。與傷寒傳經之熱邪，轉入轉深，人事昏惑者，萬萬不同。諸書類載陰陽二厥為一門，即明者猶為所混，況昧者乎？
如此病先犯房室，後成傷寒，世醫無不為陰厥之名所惑，往往投以四逆等湯，促其暴亡，而諉之陰極莫救，致冤鬼夜嚎，尚不知悟，總由傳派不清耳。蓋犯房勞而病感者，其勢不過比常較重。如發熱則熱之極，惡寒則寒之極，頭痛則痛之極。所以然者，以陰虛陽往乘之，非陰乘無陽之比。況病者始能無藥，陰邪必輕，旬日漸發，尤非暴證，安得以厥陰之例為治耶？
且仲景明言，始發熱六日，厥反九日，後復發熱三日，與厥相應，則病旦暮愈。又雲，厥五日，熱亦五日，設六日當復厥，不厥者自愈。明明以熱之日數，定厥之痊期也。又雲，厥多熱少則病進，熱多厥少則病退。厥愈而熱過久者，必便膿血發癰。厥應下而反汗之，必口傷爛赤。先厥後熱，利必自止。見厥複利，利止反汗出、咽痛者，其喉為痺。厥而能食，恐為除中。厥止思食，邪退欲愈。凡此之類，無非熱深熱厥之旨，原未論及於陰厥也。
至於陽分之病，而妄汗、妄吐、妄下，以至勢極，如汗多亡陽，吐利煩躁，四肢逆冷者，皆因用藥差誤所致。非以四逆真武等湯挽之，則陽不能回，亦原不為陰證立方也。蓋傷寒才一發熱發渴，定然陰分先虧，以其誤治，陽分比陰分更虧，不得已從權用辛熱先救其陽，與純陰無陽、陰盛格陽之證，相去天淵！後人不窺制方之意，見有成法，轉相效尤，不知治陰證，以救陽為主，治傷寒，以救陰為主。傷寒縱有陽虛當治，必看其人血肉充盛，陰分可受陽藥者，方可回陽。若面黧舌黑，身如枯柴，一團邪火內燔者，則陰已先盡，何陽可回耶？故見厥除熱，存津液元氣於什一，已失之晚，況敢助陽劫陰乎？《證治方》雲，若證未辨陰陽，且與四順丸試之，《直指方》雲，未辨疑似，且與理中丸試之。亦可見從前未透此關。縱有深心，無可奈何耳。因為子輩詳辨，並以告後之業醫者。
第三，就是治療應當清楚知道方義，明白藥理，這樣才能選材得當。
喻嘉言讀經典的方式非常值得我們學習，比如他學習《內經》是基於臨床實踐去發揮的。他對《內經》有很多的發揮。當然那時的人因為尊經，好多東西他不認為是發揮，而是認為自己領會了聖人的意思。他對《傷寒論》的發揮也很多，而且往往能基於醫理，對經方的體會往往抓住要害，對病案的論述、方藥的用意都闡述得跟《傷寒論》絲絲入扣。
再看一個案例。
筠翁長郎病失血，歲二三發。其後所出漸多，咳嗽發熱，食減肌削，屢至小康，不以為意。夏秋間偶發寒熱如瘧狀，每夜達曙，微汗始解。嗣後寒熱稍減，病轉下利。醫謂其虛也，進以參、術，胸膈迷悶，喉音窒塞，服茯苓、山藥、預收紅鉛末，下黑血塊數升，胸喉頓舒，而容亦轉。筠翁神之，以為得竹破竹補之法也。加用桂、附二劑，於是下利一晝夜十數行，飲食難入，神識不清，病增沉劇。
僕診其脾脈大而空，腎脈小而亂，肺脈沉而伏。筠翁自謂知醫，令僕疏方，並問此為何症？
僕曰：「此症患在亡陰，況所用峻熱之藥，如權臣悍帥，不至犯上，無等不已，行期在立冬後三日。以今計之，不過信宿，無以方為也。何以言之？
《經》雲，『暴病非陽，久病非陰』。則數年失血，其為陽盛陰虛無疑。況食減而血不生，漸至肌削而血日槁。虛者益虛，盛者益盛，勢必陰火大熾，上炎而傷肺金，咳嗽生痰，清肅下行之令盡壅。繇是腎水無母氣以生，不足以蔭養百骸，柴柵瘦損。每申酉時洒淅惡寒，轉而熱至天明，微汗始退。政如夏日炎蒸，非雨不解。身中之象，明明有春夏無秋冬。用藥方法，不亟使金寒水冷，以殺其勢，一往不返矣！乃因下利誤用參、術補劑，不知肺熱已極，止有從皮毛透出一路。今補而不宣，勢必移於大腸，所謂肺移熱於大腸，傳為腸澼者是也。至用紅鉛末下黑血者，蓋陽分之血，隨清氣行者，久已嘔出。其陰分之血，隨濁氣行至胸中，為膜原所蔽，久瘀膈間者，得經水陰分下出之血，引之而走下竅，聲應氣求之妙也。久積頓寬，面色稍轉，言笑稍適者，得其下之之力，非得其補之之力也。乃平日預蓄此藥，必為方士所惑。見為真陽大藥，遂放膽加用。桂、附燥熱，以盡劫其陰，惜此時未得止之。今則兩尺脈亂，火燔而泉竭，脾胃脈浮，下多陰亡，陽無所附，肺脈沉伏，金氣縮斂不行，神識不清，而魄已先喪矣！昔醫云：亂世溷濁，有同火化。夫以火濟火，董曹乘權用事，漢數焉得不終耶！」
案例後面有喻嘉言對病情、用藥有一大段的論述，把每個症狀的前後因果講得清清楚楚，絲絲入扣。在此不重複，感興趣大家可以自己看。這裡補充解釋一下「竹破竹補」。何謂竹破竹補之法？此為道家養生觀點。所謂：「竹破竹補，人破人補」，「籬破還將竹補宜，抱雞須用卵為之」，「牝雞自卵，其雛不全」，「同類易施功，非種難為巧」等。何謂同類？明·孫汝忠《金丹真傳》說：「安師曰：物無陰陽，安得啟孕?牝雞自卵，其雛不全。我本外陽而內陰，為離為汞，非得彼之真鉛，逆來歸汞，何以結聖胎而生佛生仙？彼本外陰而內陽，為坎為鉛，非得我之真汞，順老投鉛，何以結凡胎而生男生女?故順則人，逆則丹，有旨哉。丹經中每每言此丹房中得之，非御女採戰之術；家家所有，非自身所有」，「鉛汞兩家，半在彼兮半在我」。我們可以明確的了解，道家借卦象論陰陽，而有真陰真陽之說。離卦卦象為（上一長橫，中兩短橫，下一長橫），外陽而內陰，此陽中之陰謂之真陰，喻為己，為汞，為心中陰神；坎卦卦象為（上兩短橫，中一長橫，下兩短橫），外陰雨內陽，此陰中之陽謂之真陽，喻為彼，為鉛，為腎中陽氣。所以用紅鉛末補腎中陽氣，就是所謂「竹破竹補」之法了。所以喻嘉言才在後文中說，筠翁「乃平日預蓄此藥，必為方士所惑。」
好，下面是大家一起討論的時間，大家是做臨床的，可能有更多的真知灼見，我只是把它呈現出來給大家看。謝謝大家！
記錄者：馮雷