每個周二上午，如果沒有特殊事情，我一定會到東方肝膽醫院嚴以群教授的門診去待上一段時間，看他看病，看他如何對待病人，如何與病人及其家屬對話。除了業務能力出眾之外，他讀書甚多，文字功底了得，這些年，他一貫以我師自居，我也一直默認，所以，每次去都是學習。而且說實話，每次去都有收穫。
昨天，再次到嚴以群教授的門診，見到他處理一個病例後，突然想到「良心」這兩個字。這是10年前，周國平先生在為《吳孟超畫傳》寫序時說過的兩個字：我在他身上看到了中國醫療界的良心和光明。嚴以群教授是吳孟超院士的學生，雖然不一定是最出名的學生，但一定是最有良心的學生之一。
「無罪宣判」
剛送走一對歡天喜地的夫妻，就迎來了一對父子。父親70歲，一看就是樸實無華的農村人。我是農村出來的孩子，對農民和農村有天生的親近感。在老人的兒子遞上檢查單的時候，嚴教授問老人有什麼不舒服，為什麼沒有拍片子？得知老人正在上海寶山區一家醫院住院治療，那家醫院說老人肝上長個東西要手術，父子倆商量著還是到東方肝膽醫院來看看，因為他們知道看肝膽毛病這裡最好。但是因為還在住院，所以拍的片子沒有拿出來，只拿了診斷報告和化驗單。
嚴教授和助手黃亮副教授一起認真地看了每一張化驗單和B超報告單、CT報告單。隨後，他抬頭看看我，臉上浮現出非常憤怒而又無奈的神情。小聲說：真他媽的扯淡！之後，他轉向老人，隨即變得和顏悅色：老人家，你這個病其實是肝囊腫，就像人的臉上長了個痣或者雀斑一樣，不礙事的，現在不需要手術。你現在回到那個醫院就可以辦出院手續回家了。老人和他兒子如遇大赦，簡直不敢相信這是真的，因為他們已經準備好向親戚借錢手術了，來這裡求醫也只是抱著試試的心情，哪想到竟然獲得「無罪宣判」，真有點感激涕零的味道。病人走出去時，一個勁地道謝。嚴教授又罵：真不知道哪來這麼多野雞醫院和垃圾醫生，無道無德，不是治病救人，而是謀財害命。
這種情景我很熟悉，在他門診我見過多次。很多完全不需要手術的病人，在外院「被手術」。究其原因，嚴教授認為一是醫德差，二是水平差。還有在外院被診斷為肝癌的，到他這一看，明顯誤診，病人和家屬更是千恩萬謝。
下一個是一位中年女子，之前一個人靜靜地坐在沙發上等待，耐心聽嚴和那姐妹倆對話，看上去很有涵養的樣子。她手裡的片袋上印的是北京大學深圳醫院什麼的。我們以為她來自深圳，應該是那裡的知識一族，較早用知識和能力在那片神奇的土地上掙錢的人。遞上片子的時候她說：「這是我弟弟的片子，在我那體檢時發現的。」嚴問：他現在人呢？「在家，連雲港。」他們是連雲港人，姐姐在深圳工作，弟弟去那體檢後發現了狀況，自己並不知道生了肝癌，姐姐和家人是瞞著他的。
嚴把片子插到讀片燈上，凝神注視，並用手指給黃看。我也能看懂，右肝上有一個大的腫瘤，可以確定是肝癌，旁邊還有三四個小的，嚴和黃說這幾個不知道是不是？黃又拿出另外幾張片子，兩個人交流了好幾分鐘。這個姐姐可能是代弟求診心切，來時忘了帶化驗單。嚴一邊指著片子一邊說：從片子上看，基本判定是肝癌。這個大的肯定是，這幾個小的還不能確定。我的意見是先做個介入，既控制一下腫瘤生長，又能鑑定一下這幾個小的是不是肝癌。他接著解釋，我是外科醫生，是開刀的，適合開刀的病人我肯定會主張開刀，但就你弟弟這個情況，我建議先做介入，因為我不能確定除了現在能看到的這個大的和這三個小的之外，其他還有沒有病灶，如果還有，開刀基本沒有意義。而這時做介入，則是比較好的選擇，因為介入除了有治療作用，還有鑑別作用。姐姐一直認真地聽。
嚴接著說：當然，如果你們強烈要求手術，我也會尊重你們的意見。最終的選擇權和決定權，在你們手上。姐姐此時開口：「到你們這做介入可以嗎？」當然可以，你們當地也可以，介入技術現在非常普及，在當地做既可以不用跑來上海這麼遠多花錢，家裡照顧起來也方便些。當然，你們如果覺得要來這裡，我們歡迎。
黃亮拿起桌子上備好的一個小紙條，上面有他們科室的門診時間、地點和電話：你們家裡決定好了，可以按紙條上的地址隨時來找我們，不用掛號了。姐姐問：「要先開些藥嗎？」嚴答：不用，我這裡基本上是一年到頭不開藥的，除非你們特別要求。姐姐說那我明白了，謝謝你們，然後離開。那個時候，我在想她該如何向家人尤其是弟弟解釋他的病情，我知道姐姐都是非常疼愛弟弟的，每一個姐姐都是。
接下來還是一個中年女子，帶著女兒，旁邊一個是他弟弟還是老公或者是女兒的男朋友，看不出來。片子插上去後，嚴表情十分輕鬆。又拿起病曆本，翻到第一頁，上面是2002年在我們醫院的門診，接診醫生是晏建軍，現在也是嚴帶出來的教授。一邊看病歷一邊跟我交流，我提醒他該先給病人講，他並不理睬，繼續跟我評價病歷上的字。我知道，每每這樣，病人的情況都比較樂觀，或者說是良性的較多。果然，他輕鬆地告訴病人：不要緊的，明確是血管瘤，這麼多年並沒有太大變化。你快50歲了是吧？病人點頭。那更不用擔心了，以後變化長大的可能性更小，所以，以後該幹什麼就幹什麼，該吃什麼就吃什麼，該運動就運動，它不會破，不會有危險。說到這他抬頭對我：別人不敢這麼說，我敢說。關於肝臟血管瘤，他一直不主張手術的。對於血管瘤會破裂危及生命什麼的，他也一直嗤之以鼻。專業我並不懂，但我隱約覺得他是對的。
「一切語言都是無力的」
我今天到嚴以群教授門診的時候，他正在接待一雙姐妹。她們來自河北滄州，傳說中的武術之鄉，據說那個地方隨便出來一個人都有幾手像樣的功夫。這姐妹倆倒不像有武功的，說話的分寸語氣和舉手投足反倒透露出知識和修養，這是我反覆打量後得出的結論。
她們是拿著父親的片子來求診的。他們的父親今年70歲，片子上看是較大的肝癌，報告上寫的是膽管細胞癌，伴肝內多發轉移。嚴和黃亮反覆看片子、仔細看報告後，把片子從讀片燈上取下來，順手整理好，連同診斷報告、化驗單一起推向姐妹倆。
他坐坐正，儘量靠近桌子，清了清嗓子說：診斷非常明確，是膽管細胞型肝癌。說話間他隨手拿起一張住院證，在反面勾畫出肝臟的形態，標註出腫瘤的大小和位置後繼續說：肝癌一般分兩種，一是肝細胞癌，二是膽管細胞癌。就治療效果說，肝細胞癌的手術和其他治療效果要遠遠好於膽管細胞癌。我們的臨床經驗和一些科學數據表明，膽管細胞癌的惡性程度高，手術後較容易復發，而且預後不好。
姐妹倆認真聽著，並不隨便插話，這是嚴所喜歡的。於是，他的語態更為輕鬆和親切。結合老人家的年齡和有高血壓、心臟病的實際情況，作為一個外科醫生，我不主張、也不建議手術。除了效果不好，老人也可能承受不了這麼大的手術。姐妹倆顯然之前看過其他醫生，所以對這個結果並不意外，神色也沒太大改變。
姐姐問：「嚴教授您說有什麼好辦法嗎？」嚴習慣性地搖頭：非常抱歉。姐姐接著問：「介入治療可以嗎？」嚴隨即把臉轉向我，和我對了個眼神後又快速轉向姐姐：對於這麼大的腫瘤，血供又不好，我個人認為介入治療不會有明顯效果。你們是不是在哪看過介入醫生的門診？姐妹倆同時點頭。他又回頭，得意地看我一眼。我知道，他的意思是他的判斷準確。他經常判斷這麼準確，我也已經習慣了。
他再次正色道：我既不主張開刀，也不主張介入，現在最好的治療就是不治療、不折騰，這樣老人不受罪，生活質量也不受影響。我不是消極，我是實事求是。這時妹妹問：「那有什麼藥嗎？」這個問題我聽過上千遍了，很多家屬都期望我們這裡有神藥。但是沒有，目前哪裡都沒有。嚴再次搖頭。姐妹倆完全聽懂，不再追問。這也是嚴喜歡的。
嚴主動說：如果以後出現了疼痛，對症治療就可以，也就是止痛就可以了，不要做過多的其他治療。姐姐再次問：「中藥可以嗎？」嚴堅決地說：不可以，會加重肝臟負擔。姐妹倆不約而同站起，向我們三個致謝。我很慚愧，經常被當作醫生。我插嘴說：聽嚴教授的，不要做無用的、讓老人受罪的治療。嚴又說：如果有條件，就帶老人出去旅旅遊、散散心。姐妹倆離開時爭相說：您是我們看過這麼醫生中最好的醫生，謝謝您，嚴教授。
接下來這個病人，讓我的心情更加沉重。
這是一對夫妻，來自四川瀘州，我一個好兄弟的家鄉。瀘州隔壁的宜賓有我很多好朋友。我對那個地方的人素懷好感。
病人是丈夫，今年42歲，比我還小1歲，看上去非常沉穩而淡定。妻子是一個挺漂亮溫柔的四川妹子，目光中全是對丈夫的關切。他們帶了很多檢查資料，嚴教授先看了一眼片子，然後看病人做的PETCT檢查報告。這時的他，神情凝重。我雖不學醫，但見的病人多了，也能看出些問題來。而且，PETCT報告寫得很清楚：肝癌，伴肝內多處轉移，伴淋巴轉移。嚴教授拿著PETCT報告的照片，指給我看。我悄聲說骨頭已經有了，他「嗯」了一聲。
我們的交流，病人和家屬都沒有聽見。嚴反覆看片子、看報告、看化驗單。病人本人和他妻子都了解病情，無須隱瞞。嚴教授問正在做什麼治療？他妻子答剛做了一次介入。又拿出醫生開的幾種藥。嚴教授說作為一個外科醫生，對這個階段的病沒有辦法。如果有條件，可以考慮做免疫治療。然後他說自己的一個同學在美國做的免疫治療，效果很好。病人和他妻子都沉默。他們應該是不具備這個條件。
病人問：「有什麼管用的藥嗎？「嚴搖頭。」治療呢？「嚴說恐怕效果都不會太好。丈夫讓妻子把資料收拾起來，到門外等他。我分明看到，妻子的眼圈紅了起來。他們之前肯定看了很多地方，這裡是他們最後的希望。但是，沒有他們期待的奇蹟。妻子收拾好資料，丈夫不忘交待一聲：到門外等我一哈，我馬上來。丈夫確認妻子走出診室後，回頭輕聲問：」是不是沒有辦法了？「嚴點頭。那一刻，我覺得極其殘忍。他又問：」還有多久？「嚴說，一個月左右。病人自己倒是很輕鬆：我自己沒有什麼，只是擔心家屬接受不了。聽到這裡，我有點感動。問他孩子幾歲了，他說10歲。我心裡再次一震，與我兒子同歲。當他起身時，還不忘向嚴說謝謝。嚴說非常抱歉。當我安慰他時，覺得一切語言都是無力的。但他，還是向我表示了感謝。看他輕鬆而又疲憊的背景，我的眼淚差一點掉下來。
診室裡的「回頭客」
一個中年男子，在四五個親戚朋友的簇擁下坐在診臺對面的椅子上，嚴以群和黃亮正在認真看片子。兩個人精力集中，神情凝重，他們面前放了一堆檢查報告和化驗單。
嚴低聲罵了一句髒話，然後回頭向我，用手指著腫瘤說，最近怎麼了，瘤子都長在這個地方。不久前我南京一個戰友的親戚患肝癌來找他，大概也是這個地方，他給我科普後我知道：瘤子靠近中肝靜脈，對外科醫生來說是比較難受的地方，切除未必能切得很乾淨，又有不好控制出血的風險。他當時說的話我記得很清楚：瘤子不大，但是長的不是地方，手術難度高、風險大，難度可以克服，但風險不能小看。
他整理片子和化驗單時候，也很認真，而且沉靜。經驗告訴我這個病人的情況不樂觀。待完全整理好，他才開口：這是一個必須手術的瘤子，但由於長的位置不好，太靠近血管，手術有一定風險，所以具體手術方案要等住進來以後再定。但是一般不外乎三種情況：一是你們家裡商量好，我們全力以赴做全肝血流阻斷，手術切。二是先打開腹腔，如果不能切乾淨再做術中消融，這樣效果也是很好的。三是做放療。他說的第一種方案就是手術要病人家屬決定，他們必須能夠承受手術失敗、病人撂在手術臺上的風險。上次我介紹那個病人家屬始終沒有說這個話，所以採取的是第二種方案，也就是術中微創消融，效果也不錯。他的另外一個病人也是這個地方的腫瘤，術中消融到現在5年了，瘤子已經完全消失了。
一行人道謝離開診室後，一位陪同者返回診室，悄聲問：「嚴教授，剛才那個病人情況怎麼樣？」嚴把剛才的話挑重點的重複一遍。這個人等嚴說完，非常誠懇地說：「反正我們進來後都聽您的，您說怎麼辦就怎麼辦。」
我在邊上打趣道：你們這麼相信嚴教授？嚴的臉色顯然「得意」起來。那人接著說：「嚴教授可能不記得了，我陪我媽媽來找過您，那是2002年，您做的手術，當時除了您和黃醫生，還有一個叫建軍的醫生。」嚴馬上說：是晏建軍醫生。你媽媽當時做的什麼手術？現在怎麼樣了？「肝癌啊，她今年72歲了，好得很，跟正常人一樣，我們全家人都感謝您，感謝你們。所以一聽說朋友生肝癌了，馬上就帶他們來找您了。」嚴又問了他媽媽的名字後說，好像是有這麼個病人，以前還來複查過。那人連連點頭，然後伴著一連聲「謝謝」退出診室。
嚴非常「得意」：這就是回頭客。
無巧不成書。接下來就診的還是一位回頭客。一位來自江西的中年女子，2005年肝癌手術，嚴教授帶黃亮做的。手術後定期體檢，12年間沒有復發，一切正常。她說是很久沒看嚴教授了，特意帶著複查資料從江西趕來。嚴面帶難掩的幸福和驕傲，特意轉頭向我：我還是有很多老病人的，一二十年、二十多年的肝癌病人多的是。我立馬回他：見過吹牛的，沒見過這麼能吹牛的。就診者、候診者和我們都笑了，診室充滿難得的片刻歡樂。
片子插到讀片燈上，他看了不到半分鐘就把片子取了下來：一點事也沒有，放心吧，回去該幹啥幹啥，該吃啥吃啥。病人問：「那我是不是就好了？」我們再一次都笑了。嚴笑意盈盈，他今天應該很快樂、很幸福、很有成就感：不用太擔心，但定期體檢還是要做的，可以半年或者一年檢查一次。說著拿過她的掛號單，寫上「退號」後籤上「嚴以群」三個字後遞給她，跑這麼遠不容易，去把號退掉，以後來也不用掛號了。
病人有點意外：「這怎麼行，您這麼忙！」「沒事沒事，我希望所有病人都能像你這樣康復，這樣我就可以不出門診了。」病人站起來，有點害羞地朝他鞠了一個躬，收拾好資料，再次道謝，然後離開。
下一撥候診的是我們第二軍醫大學一位內科前輩的孩子，之前曾給他們的鄰居、我們肝膽外科的一位前輩看過片子，也到其他醫院看過，今天又掛了嚴教授的號。
患者是內科前輩62歲的兒子，一年多前肝上長了幾個大的囊腫，最近檢查時發現有個新的病灶，拍片檢查的報告不能確定性質，所以來請嚴診斷。檢查資料很多，片子一摞，報告一堆。嚴帶著黃按時間順序把片子插到讀片燈上、取下來，再插上、取下來。他們用專業術語交流，什麼信號很強，很亮，T2也很亮。我基本聽不懂。然後，看化驗單，用手指指著，從上往下劃，他還不忘說一句：這招是跟吳老學的。我知道，吳老一直都是這麼看化驗單的，這樣看得仔細，不會漏項，也讓病人心裡很受用。
看完後，他把片子和化驗單推到桌子對面：我判斷是良性病灶，而且位置不好，所以不主張手術，定期複查就是。因為如果是良性的東西，完全沒有必要手術，何況位置這麼不好，手術風險非常大。我們每一個手術都是要評估的，你的這種情況，我覺得手術風險大而收益低，如果手術臺上發生意外，而打開肚子切掉瘤子發現是良性的，你們家屬不能接受，我們醫生也不能接受。病人問：「有個腫瘤指標是高的呀！」嚴又把幾次的化驗單拿過來對比後說：你看，這個指標是上下波動而不是一直上升的，我還是覺得不是問題，可以不去管它。