「作為心內科醫生，最讓我驚訝的是一覺醒來，發現自己竟成了美國人眼中的高血壓患者。」這是今天交班以後，我在辦公室聽到最多的一句調侃。
在美國阿納海姆召開的美國心臟協會 2017 年會上，AHA 公布了新版的美國高血壓指南，將「高血壓」定義為血壓 ≥ 130/80 mmHg，即便高齡患者，也應該強化降壓，將目標值控制在 130/80 mmHg 以下。
這一指南的出版，在心血管界掀起來軒然大波——畢竟診斷標準的降低，會憑空多出數以億計的高血壓患病人群。然則，我們應該如何理性看待本次高血壓診斷標準的變遷？本文，我們一起梳理一下有關高血壓診斷標準及管理策略變遷的演變史。
血壓和高血壓危害的認識過程
高血壓作為一個疾病被大家所認識，經歷了漫長的過程，可謂螺旋式上升、波浪式前進。我們大體看一下高血壓漫長的認識過程：
從意識到血壓（1773 年）到能方便地測量血壓（1896 年），耗時 123 年。
從意識到血壓升高可能有害（1827 年）到提出正常血壓診斷標準（1920 年），耗時 93 年。
從降壓治療改善症狀（1904 年）到確定現行高血壓診斷標準（1998 年），耗時 94 年。
從 JNC7（2003）首次定義高血壓前期的概念，到如今廢除這一類別，並降低高血壓診斷標準，耗時 14 年。
經典著作《希氏內科學》中曾這樣描述：雖然血壓計在 1896 年便已誕生，但實際上，高血壓的危害最初並不是醫生、護士發現的，當醫生還在拍著患者肩膀告訴他血壓高沒有問題的時候，保險公司已經開始關注高血壓、肥胖、尿蛋白人群了。
早年保險公司對高血壓患者的投保和賠付都制訂了相應的標準，因為當時美國的保險公司對人群壽命值的評估做了統計：血壓值 140/90 mmHg 的人在 20 年後比血壓值 120/80 mmHg 的人死亡率高 1 倍，而血壓值 160/95 mmHg 的人比血壓值 120/80 mmHg 的人死亡率高 2.5 倍。
雖然保險公司對高血壓危害的認識較醫學界更為超前，但這種統計並未引起醫學界的重視，人們甚至認為降低血壓後會減少腎臟的血供，加重本來就已存在的腎臟損害，縮短壽命，因此對高血壓的研究一直停滯不前。
比較有代表性的是 Paul Dudley White，這位名垂青史的大腕兒在他的著作中曾這樣寫到：「The treatment of hypertension itself is a difficult and almost hopeless task in the present state of knowledge, and in fact for aught we know ... the hypertension may be an important compensation mechanism which should not be tampered with, even were it certain that we could control it.」 這與當時的主流觀點一致，大家紛紛認為血壓升高是隨著年輕增長的一種代償。
圖 1 Paul Dudley White（1886-1973）：近代著名的世界級心臟病學家，AHA 創始人之一，預激症候群的最早發現者之一，世界最早的《心臟病學》專著的作者
這種錯誤的觀點，甚至在二戰時期仍然被廣泛接受。當時最為著名的高血壓患者莫過於美國總統羅斯福。1995 年 Messerli 在新英格蘭醫學雜誌公布了一份羅斯福總統的血壓記錄單（下圖）。
圖 2 羅斯福總統的血壓監測表及行程
比諾曼第登陸、再次連任、雅爾達會議等世界大事更讓醫生覺得觸目驚心的是，羅總統的血壓長期波動在 200/100 mmHg 上下。雖然心電圖和尿液檢查提示已出現左心室肥厚、尿蛋白等靶器官損害的表現，但總統的醫生在 1945 年仍對外宣稱：羅斯福總統健康狀況很好！誰曾料想，這位偉大的總統在 1945 年 4 月 12 日便不幸死於腦出血。
高血壓診斷標準的變遷歷程
1920 年 Loais Gallavadin 建議以 120/75 mmHg 為界，將高於此值的血壓再分為輕度、中度、重度、極重度高血壓。但這僅停留在概念層面。直到半個世紀後，一位名叫蘇洛爾的醫生發現，高血壓患者在降低血壓後並沒有縮短壽命，反而能延長壽命，此後針對高血壓的藥物研究才逐漸興起。
雖然 Loais Gallavadin 提出了早期的高血壓診斷標準及嚴重程度分級，但為了建立高血壓治療的規範，醫學界根據保險公司的觀察結果，再一次人為地將血壓分成了 120/80 mmHg 的「正常血壓」、140/90 mmHg 的「臨界高血壓」和 160/95 mmHg 的「高血壓」三種情況。
此時所謂「血壓標準」是用統計學方法確定的，違背了基本物理學原理。遺憾的是，「高血壓標準」受國際醫學倫理道德約束導致各國所採用的標準不同。為此，1959 年 WHO 建議將 <140/90 mmHg 定義為正常血壓，≥ 160/95 mmHg 為高血壓，並在全球推廣。
雖然高血壓早期診斷標準已經確認，但將 140/90 mmHg 的「臨界高血壓」治療時間一拖再拖，一般非藥物治療觀察 3～6 個月，只要不達到 160/95 mmHg 的「高血壓標準」就要無休止地「觀察下去」，對這類患者是不主張用藥的。這種觀點現在看來不可思議，但在當時卻是合情合理。
因為診斷高血壓的界值是人為規定的，隨著人們對高血壓認識的逐漸加深，這一臨界值的確定也會更加具有科學性、實用性，它對臨床上高血壓的治療將更具有指導性。
高血壓的診斷標準變化過 3 次：
1951～1986，高血壓診斷標準為>100+年齡/90 mmHg；
1987～1998 的高血壓的診斷標準修訂為>160/95 mmHg，臨界高血壓指的是 140～159/90～94 mmHg 的人群;
1998 年第七屆世界衛生組織/國際高血壓聯盟的高血壓大會上，各國專家一致同意取消「臨界高血壓」標準，凡是血壓達到 140/90 mmHg 就可以確認為高血壓，開始藥物治療。
與 AHA 2017 修訂高血壓診斷標準的情形相同，1998 年的高血壓大會確定的現行高血壓診斷標準之時，也是爭議不斷：經濟學家認為如果降低高血壓治療標準，1000 例高血壓患者中可以減少 5 例患者的心腦血管事件發生，那麼剩餘的 995 例就要陪著這 5 人用藥，經濟上無疑是一種浪費。醫學家則認為，若能救回一個人，999 人為之服藥都是值得的。正是醫學界的堅持，140/90 mmHg 的高血壓標準才得以順利實施並一直沿用至今。
但時隔 5 年以後，JNC7 發布之時，首次提出了高血壓前期的概念。該標準將 JN6 之 2、3 期合併為 2 期，並提出了高血壓前期的概念，將正常血壓的標準又下調了！因為大量臨床研究進一步發現，血壓從 115/75 mmHg 開始，每增加 20/10 mmHg，心腦血管病的危險性增加一倍。55 歲血壓正常的人，未來發生高血壓的危險為 90%；50 歲以上成人收縮壓 ≥ 140 mmHg，比舒張壓高對心血管的危險更大。這些研究結果，無疑對心腦血管病防治有重要意義。
JNC7 發表後受到各國普遍關注，但也引起了較大爭議。主要是認為「高血壓前期」的提出，會增加許多人的精神負擔。AHA 2017 正式廢除了這一分類，同時正式下調高血壓診斷標準。為了減少診斷標準變遷帶來的恐慌，AHA 在發布這一指南時也強調，雖然這一新定義將增加 14% 的高血壓人數，但這部分人群將被建議改善生活方式，需要藥物治療的人數可能僅有小幅度增加。
如何確定高血壓診斷標準
血壓是一種連續變化的生理常數，各年齡組血壓呈正態分布，但隨年齡增長而曲線右移，離散性增加，高值部分增多，低值部分減少，呈正偏態分布。高血壓的任何一個定義都是根據血壓讀數連續分布中人為的選定一個閾值，確定該閾值的水平的方法有以下幾種：
1. 單純流行病統計學方法：對人群血壓（按年齡性別分組）依「平均值+1.5～2 個標準差」為正常範圍高值，例如《實用心臟病學（1978 年版）》高血壓診斷標準：以上是我國 1959、1964、1974 年全國心血管病會議擬訂的診斷標準，共同特點是診斷標準與年齡相聯繫（單純流行病學調查），不考慮血壓對病理、合併症及死亡情況的影響。
2. 病理學方法：尋找基本缺乏心血管輕微病變（如眼底血管改變等）的血壓分界點。尋找血壓增高的病損點，以確定高血壓的診斷標準，不承認血壓隨年齡增高是正常生理現象。事實上將血壓全部正常的家屬成員按年齡分組，並未發現血壓隨年齡增長而逐漸升高的現象；某些不發生高血壓的低食鹽地區（如愛斯基摩人），居民的血壓並不顯示隨年齡增加的趨勢。這種方法較單純流行病調查是一種進步，但難以在大範圍實施。
3. 前瞻性研究：通過流行病學前瞻性觀察，比較血壓水平與死亡率（特別是心腦血管病的發病率與死亡率）間的關係。例如據報導，舒張壓 >83 mmHg，但 <90 mmHg 的人群，死亡率較 <83 mmHg 的人群明顯升高。這無疑是一種科學的方法，而且具有可操作性。西方國家人壽保險公司對投保人群進行定期身體檢查，具有大量數據，輸入電腦進行數據處理，可以獲得可靠資料。唯一困難是時間跨度長，例如 10 年、20 年。隨著時間的推移，這種方法將日益顯示其先進性和科學性。例如 WHO 在 1987 年規定，血壓 ≤ 140/90 mmHg 為正常，≥ 160/95 mmHg 為高血壓，介於其間為臨界高血壓。但 1999 年修改為收縮壓 ≥ 140 mmHg 和 (或) 舒張壓 ≥ 90 mmHg 為高血壓。高血壓診斷標準降低，顯然受了前瞻性研究的影響。
如何看待高血壓診斷標準的變遷
高血壓診斷標準雖然經歷了百年曆程，但實際上其變遷是非常緩慢的。我們在與高血壓的戰鬥中，已經明確的是「降壓是硬道理」，但要注意凡事不可矯枉過正，過低的血壓同樣會帶來危害，即降壓治療也會呈現 U 型曲線。
高血壓雖然是一個疾病，但更是一種臨床表現，甚至是一個症候群。高血壓不是一個數字，不應該過分關注所謂「診斷標準」，我們需要做的是把高血壓做成「慢病管理」，而不是單純的「數字管理」。
不管是根據哪種方法所得出的高血壓診斷標準，都不會是完美無缺的。作為一個複雜的臨床症候群，想要確定一個「標準值」是很困難的。
高血壓診斷標準的變化牽一髮而動全身，140/90 mmHg 高血壓標準雖然是目前廣泛採用的，但實際上其應用也就 19 年的時間而已。本次 AHA 診斷標準前移的變化，並不是刻意擴大高血壓人群、刻意擴大需要服藥的人群，應該是提高醫生及患者對於血壓管理的警惕性。
新指南中，藥物治療理念是以患者 10 年風險來決策的，對於風險並不高的患者，還是強化生活方式幹預為主，切不可因診斷標準前移，即將藥物治療匆忙、廣泛的鋪開。
血壓在 130～139/80～89 mmHg 範圍內人群在中國的數目仍然不明確，但不可否認，這部分人群相當一部分已經在不同程度上出現了早期靶器官損害。今後靶器官損害的早期檢測及危險因素的控制或許能代替一個枯燥乏味的數值，以做到早期幹預和控制併發症進展。
與其它疾病不同，每個國家都是相對固定的高血壓管理指南，本次 AHA 指南的更新，可以刷新我們對美國高血壓管理理念的認識。對於中國醫生而言，還應該因地制宜、個體化治療，為合適的患者，在合適的時間，選擇合適的治療。
參考文獻：
1. Franz H. Messerli. This Day 50 Years Ago[J].N Engl J Med,1995, 332:1038-1039.
2. 劉力生.中國高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜誌,2011,19(08):701-743.
3. Chairs P.K. Whelton,R.M. Carey, et al.2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines[J].JACC(2017).
4. Paul A. James, MD1; Suzanne Oparil,et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults.Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)[J].JAMA,2014,(5):507-520.
5. Gąsowski J, Piotrowicz K. Blood Pressure Target: High Time That We Finally Agreed What Is Healthy[J]. Hypertension, 2016,(5):1103-1105.
6. Mancia G1, Fagard R, Narkiewicz K,et al.2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) [J]. J Hypertens,2013,(7):1281-357.