2015中國臺灣地區高血壓管理指南摘譯(二)

王鴻懿 摘譯，孫寧玲 點評（北京大學人民醫院 心臟中心）

2015中國臺灣地區高血壓管理指南摘譯（一）

六、血壓閾值和目標值

10餘年前百萬人的流行病學數據顯示，血壓＞115/75mmHg，缺血性心腦血管事件隨血壓升高而增加。亞太地區隊列研究（42萬人）數據顯示，血壓由115/75mmHg起卒中和冠心病風險增加。近來，英國隊列研究（125萬人）顯示，收縮壓為90~114mmHg，舒張壓為60~74mmHg時心血管疾病風險最低。但近期動脈硬化風險社區研究（ARIC）收縮壓與事件相關性分析發現，收縮壓為120~139mmHg與＜120mmHg時，相關事件率無顯著差異。因此，設定開始治療的血壓閾值很困難，確定目標血壓值就更困難。2013歐洲高血壓管理指南和2014美國成人高血壓治療指南均對血壓目標值採取寬鬆化策略。但實際上，比較不同靶目標血壓值的隨機對照研究很少，收縮壓幹預研究（SPRINT）和理想血壓和膽固醇目標預防高血壓患者復發性卒中研究（ESH-CHL-SHOT）的結果可能會給出答案。

 

J曲線  

J曲線或稱U曲線現象於1979年首先提出，169例嚴重高血壓患者，舒張壓＜90mmHg時心肌梗死的相對風險是舒張壓為90~100mmHg時的5倍。重要臟器都有一個最低灌注壓，J曲線也應該是客觀存在的。所謂J點即血壓低到不能維持重要臟器灌注時的數值。問題是:J點到底在哪兒？大型流行病學研究並不支持J點現象。多重危險因素幹預研究（MRFIT）入選332554例患者，終末期腎病最低的風險血壓值＜120/80mmHg，並未發現J曲線現象。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）中所有糖尿病相關大血管或小血管風險均為收縮壓＜120mmHg時最低，並未發現J曲線現象。亞太隊列研究入選425325例患者，冠心病風險在血壓＜120/80mmHg時最低，也未發現J曲線現象。隨機對照研究如果是前瞻性評價心血管事件，得到J曲線的也不常見。在三項單純收縮期高血壓最著名的研究（SHEP，Syst-Eur，Syst-China）中，卒中風險在治療組顯著降低，未觀察到J曲線現象。事實上，SHEP研究中舒張壓僅為68mmHg，而心肌梗死的風險仍然降低了33%。大多提示J曲線現象的數據來自於隨機對照研究的事後分析。而事後分析主要的不足在於：①這些隨機對照研究比較的是不同藥物，而不是比較不同的靶目標值，因此比較不同血壓值的事後分析缺乏隨機性；②達到低或極低血壓的樣本量很小，由於這類患者數量的嚴重不均衡，很難從中得出結論。

 

總體血壓閾值和目標  

表6列出了不同臨床情況下的血壓靶目標值。這些血壓值同樣也是啟動降壓治療的血壓閾值，即當血壓值超過閾值時應考慮治療。新指南對於不同情況下目標值確定的依據亦作出了詳細的解釋，本文簡述如下。

 

幾項大型臨床研究（包括MRC，FEVER,Cardio-Sis研究）均顯示收縮壓＜140mmHg治療組減少了心血管事件的發生。ARIC研究中，與血壓＞140mmHg和＜120mmHg者相比，血壓為120~139mmHg者有最低的心血管事件發生率。HOT研究中最佳舒張壓為82.6mmHg，但此研究中，舒張壓＜70mmHg也未證實有心血管事件的增多。

 

糖尿病患者血壓控制目標可能是高血壓管理領域最具爭議的問題。近1年歐美指南均提出收縮壓目標值＜140mmHg，舒張壓目標值＜80mmHg,但對於一些個體，更嚴格的血壓控制可能更適宜，如較年輕的患者。基於薈萃分析和中國臺灣地區糖尿病控制狀態，新指南仍推薦血壓＜130/80mmHg作為糖尿病合併高血壓的血壓目標值，與日本高血壓指南、國際糖尿病聯盟2型糖尿病全球指南及加拿大高血壓指南一致。

冠心病患者降壓的目的是降低血壓，減少心肌缺血，預防心血管事件和死亡。並無前瞻性研究比較冠心病合併高血壓時不同靶目標血壓對預後的影響。三項大型隨機對照研究（HOPE，EUROPA，和PEACE研究）的再分析在這方面提供了一些線索。三項研究的基線血壓均在正常高值階段，最終血壓分別為136/76，132/80和129/74mmHg。一級終點降低分別為22%，20%和4%，未發現J曲線現象。CAMELOT研究的亞組分析顯示，終末血壓≥140/90mmHg者血管內超聲顯示斑塊容積顯著增加，而血壓為120~139/80~89mmHg者無明顯變化，血壓＜120/80mmHg者則顯著減少。三項重要的薈萃分析也支持冠心病患者強化血壓控制有利於減少心血管事件，即使治療前舒張壓為70~74mmHg或收縮壓為110~119mmHg，降壓藥物依然帶來卒中和冠心病事件的減少，且無J曲線現象。

 

卒中後患者的降壓治療策略取決於卒中的類型和分期。急性卒中的降壓治療依然有爭議。卒中後患者長期的血壓控制和降壓達標依然是首先需要考慮的。有三項試驗入選既往卒中患者，提示強化血壓控制能夠減少卒中和心血管事件，但血壓並未達到130mmHg。因此，新指南推薦穩定性腦血管病患者血壓目標值為＜140/90mmHg。

慢性腎臟病是繼發性高血壓最常見的原因，高血壓又會導致腎損傷，而腎小球濾過率降低和蛋白尿增加全因死亡、心血管死亡和終末期腎病的發生。既往指南均推薦慢性腎臟病的血壓目標值為＜130/80mmHg，而實際上少有證據支持。幾項研究中嚴格的血壓控制與血壓＜140/90mmHg相比並未顯示更多獲益。合併蛋白尿者較低的血壓（＜130/80mmHg）也僅帶來腎臟結局事件的減少。三項血壓控制與糖尿病腎病相關的大型臨床研究顯示，血管緊張素受體拮抗劑（ARB）阻止蛋白尿的發展或延緩糖尿病腎病的進展，但這種腎臟保護作用獨立於血壓水平，獲益組患者收縮壓＞130mmHg。對於估算腎小球濾過率（eGFR）正常的糖尿病患者，更強化的血壓控制（119/67mmHg：134/73mmHg）與顯著的腎損傷有關。因此，2~4期慢性腎臟病患者目標血壓值定為＜140/90mmHg。尚無隨機對照研究評估透析患者的血壓靶目標值。一般來講，血壓目標值應個體化，基於患者心臟和神經系統狀態、併發症、年齡以及其他臨床情況來確定。K/DOQI指南提出，透析前和透析後的血壓應分別＜140/90和＜130/80mmHg。新指南推薦，終末期腎病患者血壓靶目標值＜150/90mmHg，持續透析者血壓靶目標值在透析前應＜140/90mmHg，透析後應＜130/80mmHg。

 

SHEP、Syst-Eur及Syst-China研究顯示，60歲以上單純收縮期高血壓患者，接受氯噻酮或尼群地平治療，卒中和其他心血管事件的風險顯著低於安慰劑組。但近期兩項日本臨床研究有不同結果。JATOS試驗入選65~85歲高血壓患者，兩組患者最終血壓分別為135.9/74.8和145.6/78.1mmHg，終點事件無顯著差異。VALISH試驗隨機入選70~84歲單純收縮期高血壓患者，嚴格降壓組（136.6/74.8mmHg）與中度降壓組（142.0/76.5mmHg）相比並未降低心血管事件。但這兩項研究入選患者年心血管事件發生率較低，與真實世界情況不符。因此，2009年日本高血壓指南推薦老年人血壓靶目標值為＜140/90mmHg，而不是這兩項研究得出的150/90mmHg。中國FEVER研究亞組分析顯示，老年患者收縮壓＜140mmHg與145mmHg相比，心血管事件減少。80歲以上老老年薈萃分析顯示，收縮壓＜150mmHg患者卒中、主要心血管事件及心力衰竭發生率均降低，但心血管死亡無獲益，全因死亡率增加6%（無顯著差異）。HYVET研究顯示治療組患者最終血壓為144/78mmHg，顯著低於對照組（161/84mmHg），研究因治療組患者總死亡率顯著降低而提前結束。因此，新指南推薦80歲以上老老年患者，無論其他臨床情況如何，血壓靶目標值＜150/90mmHg；無併發症的80歲以下老年人血壓目標值＜140/90mmHg。

 

高血壓與出血性卒中風險密切相關。合併心房顫動的高血壓患者，如果應用了抗凝藥物，血壓的控制就顯得尤為重要。亞洲人對華法林敏感，與西方人相比，出血風險（尤其是顱內出血風險）較高。日本BAT研究是一項前瞻性、多中心、觀察性隊列研究，結果顯示口服抗凝藥物治療患者預測顱內出血的血壓界值為＞130/81mmHg。新指南推薦，接受抗凝藥物治療的患者血壓應控制為＜130/80mmHg。

2015中國臺灣地區高血壓管理指南摘譯（三）

2015中國臺灣地區高血壓管理指南摘譯（四）

《中國醫學前沿雜誌》2015年第7卷第1期

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