在開始今天的正文之前，我們先做幾個判斷題，面對這些病例，醫生的決策是否正確？
病例分析：
病例 1：女性，30 歲，因體檢行 HPV、TCT、陰道鏡檢查、全面宮頸體檢。
病例 2：女性，36 歲，陰道瘙癢不適，行 HPV、TCT、陰道鏡檢查一起。
病例 3：女性，36 歲，未行 HPV、TCT 檢查，直接行陰道鏡檢查。
病例 4：女性，47 歲，體檢發現宮頸 HPV16 陽性，TCT 提示低度鱗狀上皮病變。給予陰道鏡下宮頸活檢。
病例 5：女性，50 歲，因性生活陰道出血，宮頸見有息肉贅生物，1 年後未做宮頸 HPV、TCT 檢查，直接於陰道鏡檢查。
來源：丁香園站友@水中小草
結合上面的幾個案例，我們反思自己，平時使用陰道鏡是否都按指徵要求使用？宮頸檢查的三部曲我們該如何規範？
陰道鏡檢查是一種診斷性操作，其中陰道鏡是帶有多种放大透鏡的解剖顯微鏡，檢查時可提供宮頸、陰道、外陰或肛門在照明下的放大圖像。陰道鏡檢查的主要目的是發現癌前病變和癌性病變，以便能早期治療。
圖源：站酷海洛
陰道鏡檢查實踐包括從子宮頸視覺評估到活檢採樣的完整陰道鏡操作，其通過直接觀察宮頸表面血管和形態評估病變，是宮頸癌篩查中不可或缺的重要環節。但近年來，陰道鏡的過度使用似乎已經成為了一種「流行」趨勢。
單單從醫學的角度來講，陰道鏡的過度使用，絕大多數的原因離不開醫生對其適應症的掌握不夠充分。
1
陰道鏡究竟該何時登場？
改善陰道鏡過度濫用的情況，必須反覆強調陰道鏡檢查指徵 ：
子宮頸細胞學檢查低度鱗狀上皮內病變（LSIL）及以上、或不典型鱗狀上皮細胞（ASC-US）伴高危型 HPV 陽性或不能明確意義的非典型腺細胞（AGC） 者；
HPV 檢測 16 或 18 型陽性者，或其他高危型 HPV 陽性持續 1 年以上者；
子宮頸錐切術前確定切除範圍；
可疑外陰皮膚病變；可疑陰道鱗狀上皮內病變、陰道惡性腫瘤；
子宮頸、陰道及外陰病變治療後複查和評估；
除此之外，出現以下情況，也要考慮陰道鏡的使用
體徵或婦科檢查可疑異常者：如體徵可疑，肉眼可見的宮頸潰瘍、包塊（腫物）或贅生物；肉眼可疑或其他檢查可疑癌；
病史可疑，不明原因的下生殖道出血；宮內己烯雌酚暴露史；患者性伴侶生殖器確診溼疣或上皮內瘤變或癌。
但僅僅掌握適應症是不夠的，在宮頸癌篩查的路上，還需要嚴格遵循老生常談的細胞學/HPV 檢測——陰道鏡檢查——子宮頸活組織檢查的三階梯篩查策略，陰道鏡的使用離不開以細胞學和 HPV 為初篩的檢查結果。
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多久查一次？
有些患者總是抱怨，每年去醫院體檢，都會重新查一次 HPV/TCT。那真的有必要如此高頻去篩查麼？HPV 與 TCT 的常規篩查頻率又是怎樣呢？
表中詳細羅列了各大醫療組織機構對於宮頸癌篩查頻次的建議，並不是查的越頻繁越好，只要科學篩查，就能做到早發現早治療。
鑑於我國目前子宮頸癌發病年齡特點，推薦篩查起始年齡在 25-30 歲。65 歲及以上女性若既往 10 年內每３年１次連續３次細胞學檢查無異常或每５年１次連續２次 HPV 檢測陰性，無 CIN 病史，則不需要繼續篩查。
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不同篩查方案如何處理？
在中國，宮頸癌的篩查分為以單獨 HPV 初篩、單獨細胞學初篩以及 HPV 聯合細胞學初篩，根據不同的初篩策略，也有不同的分流方案。
1. 以 HPV 為初篩手段
（來源：CSCCP 關於中國宮頸癌篩查及異常管理相關問題專家共識解讀）
2. 以細胞學為初篩手段
當ASC-US 不能做HPV時，直接行陰道鏡檢查
（來源：CSCCP 關於中國宮頸癌篩查及異常管理相關問題專家共識解讀）
3. 以細胞學聯合 HPV 為初篩手段
處理原則：綜合兩種手段單獨篩查結果即可。
看到這裡，文章開頭的幾個案例，你判斷對了麼？
陰道鏡僅適用於宮頸病變的二線篩查而不是初篩工具，HPV、細胞學單獨檢測或聯合檢測作為我國目前最常見的初篩方式，只有結果異常才考慮陰道鏡的補充檢查。
當出現外陰瘙癢等症狀時，首先考慮並排除陰道炎症，而非首先考慮宮頸病變。HPV16 或 18 陽性的結果，作為引起絕大多數宮頸癌的病毒類型，也應在疾病的診療中充分重視，嚴格遵照陰道鏡檢查指徵進行。
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那什麼時候應該進行活檢？
由於陰道鏡映像的主觀性和不精確性，所以必須對所有潛在的病變組織進行活檢，以明確最嚴重病變的組織病理學診斷，畢竟活檢後病理組織檢查是明確診斷的金標準。
當篩查結果是高度鱗狀上皮內病變（ HSIL）、不典型鱗狀上皮細胞一不除外高度鱗狀上皮內病變（ASC-H）、不典型腺上皮細胞（ACG）、HPV16/18 陽性，或陰道鏡檢查宮頸呈輕度或半透明的醋酸白改變（即視覺上考慮為鱗狀細胞化生或低度病變）時，即應進行活檢 。
常規的宮頸四點活檢具有一定的盲目性，容易造成漏診，陰道鏡作為一種特殊的「放大鏡」，可以為操作者提供病變大小、特徵、位置和嚴重程度等多種信息，進而幫助操作者更好地活檢取樣，明顯提高活檢的陽性率。
此外，如果評估確認為高級別病變，可立即行診斷性切除手術，這種「即查即治」的方法，可以提高患者的依從性、減少失訪率和避免對隱匿性癌進行消融治療。
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寫在最後
陰道鏡普及之前，細胞學結果異常的女性都接受了相應的切除手術，而陰道鏡檢查的出現極大程度上提高了宮頸病變診斷的準確性，也最大程度上避免了不必要的錐切風險和手術併發症。
每一種醫療手段的誕生都服務於疾病的診療，陰道鏡亦是如此。
但其不是萬能的，一味將患者推到陰道鏡進行檢查，或者跟隨患者的主觀意願進行檢查。不僅是對醫療資源的浪費，更是對患者物質、精神、身體的多重傷害，規範醫療，仍需要很長的路要走。
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責任編輯：mango
題圖來源：站酷海洛
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