結直腸癌篩查:過度診斷有危害

　　在我國，結直腸癌（CRC）是最常見的惡性腫瘤之一。據全國腫瘤登記中心發布的最新數據顯示，全國結直腸癌發病數為37.0萬例，居全國惡性腫瘤發病第3位。隨著人口老齡化的加重和人民生活水平的提高，未來我國結直腸的發病率將會逐年提高。

　　開展結直腸癌篩查工作對結直腸癌前病變及早期結直腸癌早發現、早診斷、早治療有重要的臨床價值。結直腸癌篩查在許多國家廣泛實施，與此同時，國際腫瘤學界對「過度診斷」的關注和討論也在增加。

　　

　　一 最新結直腸癌篩查指南問世

　　今年5月，美國癌症協會2018年新版結直腸癌篩查指南刊出，引起巨大反響。

　　我國人口多、醫療資源相對不足，所以篩查技術路線選擇上有自己的特色：先利用問卷調查初步評估人群患病風險；重視糞便檢測等無創、經濟、便攜的初步篩查技術；結腸鏡是我國主要篩查手段。

　　與美國相比，我國非侵入性篩查多採用gFOBT和FIT與腫瘤標誌物結合的方式，糞便DNA測試目前在我國應用很少。可視化檢查方面，我國我國結腸鏡檢查收費低，大部分可做到無痛，適合大規模篩查。而CT檢查由於其高昂費用現僅用於科研中。乙狀結腸鏡因無法進行近端結腸檢查而基本不用。

　　二 過度診斷情況驚人

　　近期美國胃腸病協會（AGA）發布研究，報告指出，在CRC篩查中過度診斷的情況存在驚人，並且在指南中幾乎沒有提及，也未在科學或公共辯論中提及。

　　1 過度診斷有何危害？

　　過度診斷定義為在患者一生中不會引起症狀或死亡的醫學病症或疾病診斷。患者並未從診斷中獲益，因為該診斷的「疾病」對於那個個體來說是「無害」的。

　　對於有症狀患者的診斷治療並不是難題，但在癌症篩查中，對無症狀和假定健康的個體進行評估，這種高發病率和高負擔率的疾病容易發生過度診斷。另一方面，早期浸潤性癌症或癌前病變如果未被檢測到或遺漏，則可能發展成惡性疾病。

　　過度診斷對患者個體造成的傷害首先是心理傷害，如焦慮，承受了巨大的精神壓力；其次是過度診斷帶來不必要的醫療後果和費用，例如強化監測和隨訪；還有就是過度診斷導致過度治療，引起短期或長期的副作用或併發症；更別說個體「患病」後放棄正常工作和社會生活等一系列邊際效應造成的高昂成本。

　　2 息肉過度診斷

　　從概念上說，早期篩查的並非旨在降低CRC的發病率，而是旨在降低CRC的死亡率。然而，因為結腸鏡檢查是結直腸篩查中一個重要組成部分，而且不同於其他gFOBT和FIT等檢測手段，結腸鏡檢查本身就是一種預防性篩查試驗，它具有檢測和去除息肉的能力，應用較多，所以息肉容易被過度診斷。

　　絕大多數CRC來自癌前息肉，包括腺瘤和無柄鋸齒狀息肉。內窺鏡檢查和去除這些息肉可以防止它們發展成癌症，從而降低癌症發病率。

　　平均篩查人群中癌前息肉的患病率很高。最近一項國際篩查研究中，癌前息肉患病人數佔人群中的32%，包括60歲的個體及超過50%是年齡較大的個體。相比而言，個體平均的CRC終生風險較低（約5%，美國更低，北歐更高，女性低於男性）。

　　因此，儘管大多數癌症是由息肉引起，但如果不去除，將會發展成為臨床症狀性癌症的息肉比例很低。在CRC篩查期間診斷的大多數癌前息肉被移除沒有臨床益處。根據定義，這些非進展性的息肉都被過度診斷了，因為它們不會發展成癌症也不會造成臨床症狀。然而，由於不知道哪種息肉會發展為症狀性癌症，因此篩查的成功取決於所有的癌前息肉的高檢測和去除率。

　　儘管息肉的過度診斷是篩查中的主要危害，但其在早期篩查中引起的問題較少，結腸鏡檢查又是所有CRC篩查手段中不可缺失的一部分，所以息肉的過度診斷是早期檢測和預防性篩查試驗中不可避免的一部分。

　　隨著息肉檢出率的增加，篩查效果會提高，過度診斷的可能性也會增加。為了平衡這些益處和危害，需要認識到過度診斷的存在並開展大規模、高質量的研究，以達到最佳閾值，以實現息肉檢測和清除的益處和危害直接平衡。由於高腺瘤檢出率導致更多患者復檢頻率增加，增加了過度診斷的風險。因此，目前業內的焦點是通過增加腺瘤檢出率來改善結腸鏡檢查質量，這可能會增加過度診斷的比例和程度，增加不必要的成本和監測結腸鏡檢查相關的危害。

　　3 CRC過度診斷

　　CRC過度診斷是指在篩查時檢測到並且在篩查個體死亡之前都不會發展成臨床症狀性的腫瘤。浸潤性CRC的發展歷程很難弄清楚，因此，無論它是停止生長，甚至退化，還是完全消失，CRC的潛力都很難可靠地估計。但就像其他癌症一樣，CRC中也可能發生非進展甚至退化。

　　CRC過度診斷可能隨著限制預期壽命因素的增加而增加，特別是在老年人或者患大量併發症的人群中進行篩查，由於其死亡風險和CRC患病率都較高，可能會出現過度診斷。大於70歲的人隨著年齡增加，篩查的有效性下降。

　　4 息肉和癌症的過度治療

　　對於過度診斷的CRC和息肉的治療稱為過度治療。

　　與息肉相比，CRC的患病率較低，並且導致癌症相關死亡的風險更高。因此，CRC過度診斷的絕對風險小於息肉，但過度診斷的危險不僅與診斷有關，很大程度上與後續治療有關。

　　與去除CRC相比，息肉切除更容易、侵入更少，在內窺鏡下就能完成，負擔較輕。儘管如此，積累的風險和負擔不可忽略，在美國，癌前息肉手術切除率正在增加，並且7個患者中就有1個經歷了重大術後事件。因此，息肉的過度治療可能產生比預期更嚴重的後果，這在篩查計劃相關決策中都需要考慮到。

　　三 該如何應對過度診斷問題

　　過度診斷無論國內還是國外，都是一個共性問題。

　　從醫生角度看，首先應警惕到過度診斷會發生，才有可能減少其發生機會，否則，一旦過度診斷髮生，決策者會不知不覺進入過度治療階段。繼續尋找新的篩查手斷以及標準化癌症篩查方式來實現真正有意義的早期診斷，特別是對腫瘤的異質性有識別力的分子生物水平負的篩查手段大有前途。

　　對於公共衛生體系來說，對那些不必要的篩查（尤其是商業體檢）進行約束才能儘可能維護公平。由於我國人口眾多，各地發展不平衡，尤其在偏遠地區結直腸癌發病率較高，而基層醫院內鏡醫師大多沒有經過規範的內鏡操作培訓，結腸鏡檢查過程仍有較大可能漏掉病變或過度診斷，故推薦加強消化內鏡醫師的規範化培訓，提高對早期CRC及癌前疾病的識別、診斷能力。

　　對於患者來說，要根據個體實際情況與醫生共同做出醫療選擇，力爭最終基本滿意的結局。

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