一文讀透結直腸癌PD1免疫治療神預測指標-微衛星不穩定(MSI)!

邱立新，就職於復旦大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究

 結直腸癌作為全球發生率排名第二，死亡率排名第三的惡性腫瘤，而且腫瘤的異質性很強，可謂是癌症家族中的「豪門」了，近些年，它跟化療、放療、靶向治療的糾葛已經不吸引大家眼球了，免疫治療後來居上，特別是「微衛星不穩定」的介入，這其中的愛恨情仇還是掀起了一層層的波浪啊，想知道其中的緣由，請聽我細細道來-------

一、微衛星不穩定的家族大起底

江湖恩怨，總是跟家族脫不了干係。我們的這個微衛星不穩定，全名：Microsatellite Instability，它有一個酷炫的簡稱：MSI。它能入「豪門」的法眼，肯定是有它的過人之處的。

說起微衛星不穩定的家族，怎麼能少的了它大家長「微衛星」呢，它雖然只是簡單重複的DNA序列，由1-6個核苷酸組成，一旦出現異常，使錯配修復基因（MMR，Mismatch Repair）缺失，失去功能，發生突變，而且沒法修復，微衛星不穩定性(MSI)就出現了，大大的增加了結直腸癌變的機率，有研究報導說有15%的結直腸癌跟它相關呢，更多見於右半結腸，跟發病相關就算了，還關係到結直腸癌的遺傳疾病篩查、治療及預後。能不引起我們的」豪門「的注意嗎？

那麼微衛星不穩定是怎麼被發現的呢？

那就不的不提到家族遺傳性疾病「林奇症候群(Lynch Syndrome)」，也叫遺傳性非息肉病性結直腸癌（Hereditary non－polyposis colorectal cancer，HNPCC），科學家們在研究這類疾病中發現超過90%的林奇症候群是由於錯配修復基因（MMR)突變引起微衛星不穩定(MSI)而發生的。因此MSI/dMMR檢測目前已經成為國際上篩選林奇症候群患者的重要診斷指標。MLH1缺失的MMR缺陷型腫瘤應行BRAF V600E突變分子和（或）MLH1甲基化檢測，以評估發生林奇症候群的風險。聽說子宮內膜癌、卵巢癌、胃癌、肺癌等對微衛星不穩定也有意思，但是還是不能競爭過結直腸癌這個「豪門」。

俗話說，「愛一個人，就要了解她的全部」，為了徹底的了解微衛星不穩定，「豪門」讓科學家研究了可以檢測它的不同方法：

一、免疫組化（IHC）

該方法是通過使用相應抗體檢測四種常見錯配修復基因（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）在細胞核內表達的情況，明確是否存在錯配修復功能缺陷。存在1種或以上蛋白表達缺失的，即為dMMR，相當於MSI-H；否則為錯配修復蛋白完整（pMMR），相當於MSI-L/MSS。但是IHC檢測容易受到抗體質量、檢測過程（固定、染色）等因素影響。

二、聚合酶鏈式反應（PCR）

該方法是MSI檢測的金標準，靈敏度高，特異性強。目前最常用的Bethesda標準檢測5個位點，BAT-25、BAT-26、D5S346、D2S123和D17S250。結果出現2個或以上的不穩定為微衛星高度不穩定MSI-H，存在1個位點為微衛星低度不穩定（MSI-L），而無不穩定位點則為微衛星穩定（MSS）。但是PCR不能提供準確的突變基因，且實驗周期較長。

三、高通量測序技術（NGS）

主要有兩種方式，其一是通過全外顯子測序檢測TMB估測MSI狀態，TMB高與MSI-H顯著相關。另一種方式是通過選擇一組位點的reads數目分布直接評估微衛星不穩定的程度（MSIsensor、mSINGS）。但目前NGS檢測MSI尚缺乏統一的標準，且價格昂貴。

「豪門」有15%的發病率跟微衛星不穩定相關，躲它都來不及，幹嘛還費盡心思地找它呢，因為啊，研究表明，MSI-H早期結腸癌（II/III期）具有獨特的臨床病理學和分子生物學特徵，臨床進展緩慢，淋巴結轉移和遠處轉移較少，與非MSI-H型結腸癌相比預後相對較好。特別是在II期的MSI/dMMR結直腸癌術後患者中，單純手術的5年生存率高達80%，化療藥物單藥5-FU並未帶來明顯效益，我們2020年的CSCO指南就寫的很清楚了。

再來看看我們2020年NCCN指南怎麼說的，II期MSI/dMMR結直腸癌術後，觀察就可以，連化療都省了，對這部分患者是不是不幸中的大幸呢。

在Ⅲ期結直腸癌中，接受了術後輔助化療的MSI-H/dMMR患者，預後是優於MSS患者的。

本以為他們的故事就僅限於此了，哪知，免疫治療時代的到來再次激起了他們之間的火花。

早期的一些抗PD-1免疫治療臨床試驗在轉移性結直腸癌的治療中並沒有發現顯著獲益，後有研究將患者進一步細化，於2015年正式開啟「豪門」與MSI的對抗時代。

先看看結直腸癌的後線免疫治療。

KEYNOTE-016中，研究者發現dMMR的多種腫瘤均可從Pembrolizumab免疫治療中獲益，其中dMMR非腸癌患者的客觀緩解率（ORR）為71%，而在晚期結直腸癌病例中，Pembrolizumab單藥治療在標準治療失敗的dMMR/MSI-H患者的ORR為40%，在pMMR患者的ORR為0。dMMR/MSI-H組所有患者均未達到中位無進展生存期（PFS）和總生存期（OS），而pMMR組中位PFS和OS僅為2.2和5.0個月。因此，該研究確定了dMMR/MSI-H是免疫治療療效的分子標誌。

KEYNOTE-164和158研究證實，Pembrolizumab用於經治晚期MSI-H 結直腸癌患者帶來33%的ORR, 且有長期生存獲益。基於KEYNOTE-016、164及158等五項研究的卓越成果，2017年5月，FDA批准Pembrolizumab用於包含結直腸癌在內的所有具有MSI-H/dMMR的實體瘤患者的治療。

再往前看結直腸癌一線、二線免疫治療

CheckMate 142研究，主要對Nivolumab為基礎的治療在轉移性結直腸癌患者中的療效與安全性進行了評估。結果顯示，在一線治療中，Nivolumab+ Ipilimumab 雙免疫治療的ORR為60%，BRAF突變患者的ORR比整體更高，為71%，當然該亞組的病例數較少，僅17例。二線以上治療中，Nivolumab+Ipilimumab雙免疫治療在經治dMMR患者中的ORR為55%， Nivolumab單藥用於經治MSI-H/dMMR 轉移性結直腸癌患者，ORR為31%，1年生存率為73%，結果與Pembrolizumab類似。PFS和OS結果顯示，一線治療優於後線治療，雙免疫治療優於免疫單藥治療。目前NCCN與CSCO指南均推薦免疫治療用於dMMR/MSI-H腸癌患者。

基於CheckMate 142研究，2017年8月1日，FDA加速批准 Nivolumab用於治療12歲及以上，經氟尿嘧啶，奧沙利鉑和伊立替康治療後進展的dMMR/MSI-H轉移性結直腸癌患者。

KEYNOTE-177研究，對270例dMMR的局部晚期結直腸癌或不可切除的轉移性結直腸癌患者接受一線Pembrolizumab單藥或化療的效果進行了對比。這項國際、隨機、開放標籤的Ⅲ期臨床研究以PFS和OS作為雙重主要終點。目前該研究稱PFS終點已達到，且PFS的改善兼具統計學意義和臨床意義，另一終點OS數據尚未成熟，我們期待後續數據的更新。

另一項正在進行的COMMIT研究，主要對靶向+化療、免疫單藥、免疫+靶向+化療的療效進行對比，能否取得陽性結果仍有待觀察。

緊接著就是新輔助免疫治療了

2018年ESMO年會上報導的荷蘭的NICHE研究，入組Ⅰ～Ⅲ 期結腸癌患者，dMMR和pMMR各7例，對Nivolumab+ Ipilimumab用於術前新輔助治療的效果進行了評估。結果發現，僅僅經過1個月的治療[1次Ipilimumab治療（d1），2次Nivolumab治療（d1+15）]，100%的dMMR腫瘤（7例）得到了明顯緩解，4例患者達到了完全緩解，而pMMR患者則幾乎沒有出現緩解。該小樣本研究提示在dMMR患者，新輔助免疫治療帶來的良好病理退縮，但是能否轉化為生存獲益，那就得看後續的進一步研究了，同時能否替代傳統的手術治療非常值得探索。

2020年ASCO更新了一項來自日本的VOLTAGE-A研究結果：研究納入了MSS患者37人為隊列A1和MSI-H患者5人為隊列A2。結果顯示，隊列A1的37人中，11人達到了pCR（30％）。另外3人為TRG1級，即14例（38％）取得了重大病理緩解（TRG0-1）。另有1例患者達到cCR，進行等待觀察，未行手術。隊列A2的5人中，3人達到了pCR（60%）。 截至2020年1月，A1和A2隊列中位隨訪時間分別為22.5個月和6.6個月，MSS患者中2例出現局部復發，2例發生遠處轉移；MSI-H患者無復發。

「豪門」想要全程對抗微衛星不穩定，怎麼能放過術後輔助治療呢？

術後輔助免疫治療

ATOMIC研究，為了對結直腸癌術後輔助免疫治療進行探索，將接受過手術與1個周期mFOLFOX6化療後的Ⅲ期結腸癌患者進行微衛星狀態的檢測，並將其中的dMMR/MSI-H患者分為兩組，分別接受後續的標準化療或標準化療基礎上加用阿替利珠單抗。該研究尚在進行中，結果值得期待。

    總之，微衛星不穩定與結直腸癌之間的故事還在上演，而且隨著醫學的不斷進步以及臨床研究的探索，它們之間的愛恨情仇會在癌症江湖中一直流傳著，未來可期——

正在招募的臨床試驗（腸癌 MSI-H、實體瘤）