韓啟德院士：回顧醫學倫理史對深入理解醫患關係具有現實意義

【學界新著】

回顧醫學倫理史對深入理解醫患關係具有現實意義

韓啟德（中科院院士，中國科協名譽主席，北大科學技術與醫學史系創系主任）

《病床邊的陌生人：法律與生命倫理學塑造醫學決策的歷史》（Strangers at the Bedside: A History of How Law and Bioethics Transformed Medical Decision Making），（美）戴維·J.羅思曼著，潘驛煒譯，中國社會科學出版社，2020年9月。

作者簡介：【美】戴維·J.羅思曼（David J. Rothman），美國哥倫比亞大學內科與外科醫師學院伯納德·舍恩伯格社會醫學講席教授、社會與醫學研究中心主任、哥倫比亞大學歷史學教授。著有《發現庇護所》（The Discovery of The Asylum）和《良心與便利》（Conscience and Convenience）等作品。

譯者簡介：潘驛煒，北京大學醫學人文學院博士研究生，關注醫學史上的法律和政策問題，譯有《病患悖論：為什麼「過度」醫療不利於你的健康？》（中國社會科學出版社），合譯有《重來也不會好過現在：成年人的哲學指南》（廣西師範大學出版社）。

治療的技藝源遠流長。一直以來，醫生作為掌握並實踐這項技藝的職業群體，在醫患關係中掌握著知識權威，享有近乎絕對的裁量權。醫生講求醫德，患者信任醫生、依靠醫生，並且遵從醫囑行事，這在醫學界已經成為根深蒂固的文化。

但是，隨著醫學技術的飛速進步，傳統遭遇衝擊。一方面，以技術為中心的診療場所（醫院）逐步取代以信任為中心的診療場所（患者居室），導致醫生與患者愈發疏離，成為「陌生人」。另一方面，器官移植、心肺復甦、缺陷新生兒生命維護等技術的發展引發新的倫理問題，把更多宗教、傳媒、司法等外部影響因素引入醫學領域，進一步衝擊了醫生佔據主導地位的文化。

20 世紀六七十年代，美國民權主義運動風起雲湧。民權主義者開始在更廣闊的範圍內爭取個人權利：黑人權利、婦女兒童權利、殘障人士權利、同性權利，以及患者權利……在診室裡，醫生不再是說一不二的一方；在醫學實驗室裡，科研倫理被置於放大鏡之下。這樣的勢頭讓醫生、患者以及第三方圍繞醫療決策權的爭端趨於白熱化。

在塔斯基吉試驗和威洛布魯克州立學校事件中，醫護人員為「探求新知」拋棄希波克拉底確立的原則，對毫不知情的弱勢人群實施試驗。在卡倫·安·昆蘭案和南希·克魯贊案中，該不該放任無法自主決策的患者死去則成為擺在醫患雙方面前的難題。對個體權利的呼喚回應了技術進步的困境，並且共同推動了變革。擁有哲學、倫理學、法律、社會學等背景的各界外部人士開始參與醫學決策，他們意在幫助患者分享甚至爭奪醫生的決策權。

隨著病床旁新出現的「陌生人」越聚越多，患者和受試者的權利得到了日趨完善的保障。首先，醫護人員不再充當診室裡的「獨裁者」，他們必須與患者分享信息，共同決定治療方案。其次，集體決策和正當程序原則得到確立，醫護人員和科研人員接受同行的審議和社會的監督已經成為常態，弱勢人群得到針對性關懷。最後，生命倫理不僅事關從業人員的職業道德，更已上升到法律層面，成為一種受到保護的重要價值。

上述變革固然可喜，但它也把新問題送到我們面前。權利總是與責任相一致，患者在收穫權利的同時也不得不承擔更重的責任；由於經濟狀況、文化程度的差異，不同人群負擔責任的能力不盡相同，這將產生新的社會不公；而對醫學專業知識和醫生專業能力的普遍質疑將進一步破壞醫患互信，讓本已疏遠的醫患關係雪上加霜。面對不斷變化中的新情況，如何在複雜多元的價值之間維持合理的張力，在效率激勵與平等保護之間尋找平衡點，仍然是一個有待各領域學人進一步研究的長遠議題。

本書通過對第二次世界大戰以來發生在美國的有關醫學倫理重大事件的回顧，揭示了醫學技術發展和社會變遷對醫學文化的影響，提出的問題發人深省，對深入理解當今醫患關係具有現實意義。

是為序。

連結——原作者中文版序言

利用醫學領域的新成果彌合醫患鴻溝

作者：【美】戴維·J.羅思曼（David J. Rothman）

譯者：潘驛煒（北大醫學人文學院博士研究生）

《病床邊的陌生人：法律與生命倫理學塑造醫學決策的歷史》內容簡介：在曾經屬於醫生的私人領域中，患者開始聽從陌生人的建議。而由陌生人組成的這束耀眼的聚光燈不但形塑了醫學實踐的外部條件，還觸及了它的實質——醫生在病榻之側所做的決策。曾經在自己的王國裡說一不二的醫生，怎麼就被迫站出來直面委員會、各式表格、大道理以及主動出擊的患者了呢?本書將讀者帶回20世紀六七十年代的醫學實驗室、診療室、法庭和書齋，在科學技術日新月異、社會情緒此起彼伏的大潮中，還原一場深刻影響了醫患關係的變革。

過去20年裡，美國醫學實踐的格局讓「病床邊的陌生人」在健康照護當中愈發突出，這一特徵持續影響著醫院、健康照護供給體系、醫生、其他健康從業者以及患者。新的形勢為維護和發揚醫學職業精神的原則與責任——即患者利益至上——帶來了嚴峻的挑戰，也創造了巨大的機遇。如今，主導健康照護供給的是組織機構，而非個人執業者；越來越多的醫生受僱於醫院和健康照護機構。同時，臨床數據的收集與分發正被新興技術深刻改變。這些技術一方面提升了健康照護環境的透明度，另一方面讓患者能夠利用網際網路和追蹤設備對個人健康照護施以更好的管理。儘管這些變化已經成為大量研究的焦點，然而仍有必要全面、充分地理解它們對醫患關係的影響。

有鑑於此，「病床邊的陌生人」這一概念為我們追蹤這些變化的軌跡提供了起點。與20年前相比，醫生與患者的距離進一步拉大了。醫學實踐的垂直整合進展驚人：醫生與患者的接觸不再是孤立的，而被納入了更宏大的健康照護體系。這不只讓醫生成了患者面前的陌生人，甚至醫生同事之間也是陌生的，個體執業已成往事。由於這些變化，幾乎每一次醫患互動都在被監控、收集、評價和共享。

此外，患者正將自己武裝成更博聞多識、更積極主動的消費者。醫生職業地位的傳統基礎之一，便是他們幾乎壟斷了專業技術知識。而今天，有了國立衛生研究院、梅奧診所的網站和WebMD等平臺，大眾獲得通俗醫療知識的渠道格外暢通。科技企業正在加速開發消費級醫療設備，使得公眾有條件獲知個人化、專門化的健康信息。患者可能不會再以告訴醫生自己哪裡不舒服開啟就診流程（正如米歇爾·福柯所言），而是告訴醫生最新的設備監測出自己的血糖水平或心律有問題。提供給醫生的關於患者關係管理的建議才剛剛開始接納新出現的「量化自我」（quantified self）。

與過去相比，醫生與患者都認為彼此之間的陌生感更強烈了，這一事實令權力的信息平衡發生急劇改變。此前，取代初級保健供給者地位的還只有重症監護病房的醫生。現在，這份榜單已經將一大批技術專家包含在內：從醫院醫生（hospitalist）到醫院產科醫生（laborist）——這是產科醫生的最新稱謂。

我衷心希望《病床邊的陌生人》中譯本的出版，能夠對彌合醫生與患者之間的鴻溝有所助益。中國或許有能力完成這件令美國健康照護體系焦頭爛額的工作：設計出利用醫學領域的新成果拉近醫患距離的方法。

2020年7月

（中譯序基於羅思曼教授等關於醫學職業精神的研究，參見David J. Rothman, David Blumenthal, and George M. Thibault, 「Medical Professionalism In An Organizational Age: Challenges And Opportunities,」 Health Affairs 39 (2020): 108‐114。）

【編者註：上述二序均轉載和摘編自《病床邊的陌生人》一書，兩標題系編者所擬，如有正式引用請以原書為準】

來源：中國社會科學出版社