糖尿病增加部分腫瘤風險
大連醫科大學附屬第二醫院內分泌科主任醫師
中華預防醫學會糖尿病預防與控制專業委員會常務委員 蘇本利
現階段，糖尿病和腫瘤已是世界性的主要致病和致死原因。肥胖患者常同時伴有慢性低活度炎症（比非肥胖者炎症高，比感染性炎症低，這種狀態與肥胖持續狀態相伴隨）及胰島素抵抗，這些狀態在2型糖尿病患者中更加嚴重。某些腫瘤的患病率明顯與肥胖和糖尿病相關。腫瘤患病率及死亡率增加與肥胖和糖尿病患病率增加相伴隨。近年來的研究也發現，不同的糖尿病治療藥物與糖尿病患者的腫瘤患病率及預後相關。證據比較充分的是二甲雙胍使用者腫瘤患病率及腫瘤預後好於生活方式管理和其他降糖藥物，其他降糖藥物對腫瘤的作用缺少確鑿的證據。
肥胖患者腫瘤患病率高
觀察性研究發現，肥胖患者腎癌、膽囊癌、肝癌、子宮內膜癌、卵巢癌、胰腺癌患病率明顯高於非肥胖者。體重指數（BMI）＞25的患者，BMI每增加5，膽囊癌患病率增加1.5倍。其他如食管腺癌和乳腺癌也與肥胖密切相關。而某些惡性腫瘤，如肺癌、頭頸部鱗癌、睪丸癌與肥胖無關。
肥胖患者胃減容術在顯著實現體重減輕的同時，7年內可減少60%的腫瘤患病率。但是被動減肥患者可能是因惡性腫瘤發生所致。胰高血糖素樣肽-1受體激動劑及鈉-葡萄糖共轉運體-2抑制劑可以顯著降低糖尿病患者體重，但是沒有看到腫瘤發病率的減少。因此，雖然都可減肥，但減肥機制不同，其腫瘤患病率和預後可能就不同。
糖尿病可增加部分腫瘤的患病率
與發現肥胖患者腫瘤患病率增加相似，觀察發現2型糖尿病患者同樣伴隨某些腫瘤增加。但是糖尿病與腫瘤患病率之間的關係遠比肥胖和腫瘤的關係更加複雜。比如糖尿病診斷前肥胖、胰島素抵抗、高胰島素血症的持續時間、糖尿病相關治療藥物及持續時間等、對照組選擇差異等。
目前的研究證實，糖尿病診斷前與乳腺癌和結直腸癌患病率增加有相關性。糖尿病患者肝膽管癌、子宮內膜癌、肝癌、胰腺癌患病率比非糖尿病患者高2倍。這些腫瘤的發生均與肥胖相關。因此，肥胖和糖尿病患者存在著共同的腫瘤發病機制。同時許多研究還發現2型糖尿病患者前列腺癌患病率降低，這也和肥胖密切相關。雄性激素游離睪酮水平降低是肥胖，尤其是代謝性肥胖及2型糖尿病患者典型的伴隨表現，但是胰島素抵抗增加與患有前列腺癌的糖尿病患者惡性程度及預後更差有關。女性肥胖患者雌激素水平增高，這可能與肥胖糖尿病女性乳腺癌增加有關。
還有研究發現糖尿病與某些腫瘤患病率之間的關係存在倒U形關係，糖尿病診斷的1年之內，有些腫瘤患病率增加，有些腫瘤患病降低，糖尿病病程＞7年以上腫瘤患病率降低；年齡＜40歲患者腫瘤患病率低，40～70歲患者腫瘤患病率最高，年齡＞70歲糖尿病患者腫瘤患病率減少。
糖尿病治療藥物與腫瘤關係尚不明確
糖尿病相關治療顯著影響糖尿病與腫瘤患病及預後。多數研究發現，二甲雙胍治療顯著降低糖尿病患者腫瘤患病率及其預後，聯合降糖方案中含有二甲雙胍治療的患者的腫瘤患病率低及預後更好。
其他降糖藥物如胰島素及磺脲類促泌劑增加腫瘤患病率，吡格列酮減少肺癌、腸癌、胰腺癌患病率，是否與膀胱癌患病增加有關仍存在爭議；促泌素（及可促進內源胰高血糖素樣肽-1水平的二肽基肽4酶-抑制劑、α糖苷酶抑制劑、鈉-葡萄糖轉運體2抑制等降糖藥物，目前還沒有發現其與腫瘤發病增加或減少的證據。
但是，多數隨機對照研究（治療組與對照組匹配差異性更小）沒有發現糖尿病治療與腫瘤患病率增加之間的相關性，即便二甲雙胍治療，在23項隨機對照研究中也沒有看到可以減少腫瘤患病率，13項胰島素治療的隨機對照研究沒發現胰島素可以增加腫瘤患病率。
因此，迄今糖尿病治療藥物與腫瘤患病之間的關係仍不明確。
良好的生活方式和科學治療能改善預後
肥胖、2型糖尿病存在胰島素抵抗及慢性低活度炎症，患者或多或少表現為內源或外源高胰島素血症及異常的炎症因子和免疫細胞功能異常。因此，高胰島素血症通過胰島素受體及胰島素樣生長因子受體，抑制腫瘤細胞凋亡，進而促進腫瘤生長。肥胖及2型糖尿病患者體內的慢性低活度炎症狀態還為腫瘤細胞生長及轉移提供了微環境。肥胖及糖尿病患者胰島素抵抗及高胰島素血症並非是導致腫瘤發生的原因，而是通過胰島素的抗凋亡及促生長作用，促進腫瘤的生長及轉移。
有研究顯示，1型糖尿病腫瘤患病率明顯低於2型糖尿病，且1型糖尿病患者腫瘤類型與2型糖尿病腫瘤類型存在顯著差異。2型糖尿病患者高發腫瘤是乳腺癌、胰腺癌、結直腸癌、腎癌及甲狀腺癌，而1型糖尿病則是胃癌、子宮內膜癌和宮頸癌高發。
總之，糖尿病患者，尤其是肥胖的2型糖尿病患者，某些腫瘤患病率高於非糖尿病患者。良好的生活方式、主動減肥及二甲雙胍治療可能會減少腫瘤發病及改善其預後。
相關知識
生酮飲食對腫瘤有治療作用
腫瘤發生機制非常複雜，包括遺傳因素、胰島素抵抗、高胰島素血症、腫瘤代謝改變、生長代謝微環境及免疫耐受等。飲食控制減肥改善胰島素抵抗、限制碳水化合物攝入增加脂肪攝入及適當蛋白質攝入的生酮飲食（或生酮治療），均顯示對某些腫瘤有一定程度的治療作用。
生酮飲食是現在流行的治療肥胖、糖尿病、心腦血管疾病飲食選擇之一，早年有腫瘤研究學者發現，腫瘤細胞代謝特點為在有氧環境下也以葡萄糖酵解獲得能量為主。近年來很多營養學家嘗試利用生酮飲食進行惡性腫瘤的治療。
廣義上講所有嚴格限制葡萄糖攝入的飲食都為生酮飲食。傳統的生酮飲食是90%的食物熱量來源於脂肪，8%是蛋白質，2%是碳水化合物，脂肪碳水比是4:1，由於這種膳食搭配的依從性非常差，後來發現採用2:1或1:1比例同樣可以誘導機體酮體產生，起到一定的生酮飲食的效果，且患者依從性大幅提高。
生酮飲食的前提是嚴格限制碳水化合物食物的攝入，每日碳水化合物需要控制在小於50克才能發揮生酮作用。一般第一周碳水化合物限制在10克/天以內，第2~4周限制在20克/天，此後2個月限制在30克/天，此後可以根據患者依從性或維持在30克/天或適當增加至50克/天之內。在進行生酮飲食的同時補充多種維生素及微量元素。某些患者對生酮飲食可能會產生或多或少的不適或不良反應，因此，一定要遵從醫生指導。這也是為什麼說生酮飲食是一種治療措施，而非單純飲食模式。
文中圖片來自網絡
編輯 || 董超 李娜
值班主任 || 範宏博