今年以來，隨著CAR-T藥企陸續登陸資本市場以及新藥上市申請的先後提交，國內CAR-T市場可謂勁頭十足。然而放眼全球，近期CAR-T療法卻因「臨床試驗中接連出現患者死亡」而被潑了盆冷水。
8月18日，據外媒報導，生物製藥公司Poseida正在進行的一項 CAR-T臨床試驗因發生患者死亡而被FDA叫停，Poseida股價因此遭遇暴跌。而僅一個月前，同樣的事情還發生在知名細胞治療公司Cellectis身上，其CAR-T臨床試驗同樣因患者死亡而被FDA緊急暫停。
實際上，「CAR-T臨床試驗中出現患者死亡」早已不是新鮮事件。回顧來看，自CAR-T療法誕生以來，包括Juno、Kite、Cellectis、Poseida等在內的細胞療法先驅和明星公司，在這一問題上似乎都無一倖免。
以下，我們整理了那些在過去幾年中出現的「CAR-T臨床試驗中患者死亡」事件。這些典型案例的背後，是CAR-T技術無法避免且在未來必將全力解決的現實難題，同時也是對當下正值風口的CAR-T療法一個很好的警醒。
Poseida：距離首例患者給藥僅三個月時間
對於7月份剛剛在納斯達克上市的Poseida來說，危機來得有些快。
在向美國證券交易委員會提交的文件中，Poseida闡述了這一意外事件的始末：這是一名被診斷出患有轉移性去勢抵抗性前列腺癌的患者，此前曾接受過多種抗癌藥物治療均未成功。該患者於7月下旬加入 Poseida 的試驗並注射了其CAR-T 候選藥物P-PSMA-101，且在接受治療7天後沒有任何不良反應的跡象。但是，由於錯過了第 10 天和第 14 天的隨訪（這期間患者出現症狀且導致隨後住院治療），在接受治療後第 19 天，患者死於肝功能衰竭。
目前，該患者的死亡原因尚未明確，Poseida給出的初步症狀和可能性如下：
1、患者出現的症狀與巨噬細胞活化症候群（MAS）一致。這是一種與CAR-T療法相關的免疫系統潛在的致命過度激活，不過MAS也可能有其他原因，如感染和自身免疫性疾病；
2、患者出現視力模糊的症狀，被診斷為葡萄膜炎。臨床研究人員評估認為，這可能與 P-PSMA-101相關，但有待進一步調查。
這是P-PSMA-101臨床試驗中首次出現的患者死亡風波。Poseida表示，「迄今為止，這項臨床試驗沒有其他視力下降、葡萄膜炎、MAS 或者肝功能衰竭的嚴重不良事件報告，沒有細胞因子釋放症候群或者神經毒性的報告。」
PSMA-101 是 Poseida 自體 CAR-T 候選藥物，被當做治療轉移性去勢抵抗性前列腺癌的潛在治療藥物。該藥靶向前列腺特異性膜抗原（PSMA），並通過 Poseida 專有的 piggyBac DNA Modification System開發。根據該公司數據，該系統開發的候選藥物具有高比例的幹細胞記憶性 T 細胞（TSCM），而TSCM 具有更高的增殖能力，能在體內長期維持，在抗原的刺激下能迅速產生大量細胞因子，更有效地調節抗腫瘤和抗感染免疫。
2020年5月22日，P-PSMA-101完成首位患者給藥，用於評估其對轉移性去勢抵抗前列腺癌患者的影響。彼時，Poseida執行長Eric Ostertag談道：「......相信藉助公司的專有平臺和技術，我們將比該領域內的其他公司更有優勢。我們的專有平臺包括piggyBac DNA修飾系統和Cas-CLOVER基因編輯系統......」
不幸的是，僅僅三個月後，FDA就暫停了這一試驗。目前，Poseida正在等待FDA的正式答覆，並著手準備旨在恢復臨床試驗的建議。
Cellectis：三年，兩次「死亡危機」
7月7日，法國知名公司Cellectis宣布其臨床試驗MELANI-01已被FDA叫停，原因在於在一名復發或難治性多發性骨髓瘤（MM）患者在該公司 UCARTCS1A 細胞療法的臨床試驗中死亡。
據悉，該患者在入組試驗前已經接受過多種療法但均失敗。此次試驗中，患者接受了2級劑量的UCARTCS1A治療後，經歷了等級未公開的CRS並在第25天死於心臟驟停。截至目前，針對該病例的臨床評估仍在進行，有關該事件直接和潛在原因的更多細節也在收集中。
值得注意的是，在這一事件發生之前，Cellectis已經決定擴大1級劑量（DL1）的患者入組數量。該公司表示，基於初步臨床和轉化數據，1級劑量可能是適合在試驗擴展部分進一步評估的劑量，並可能是推薦的Ⅱ期劑量。
UCARTCS1是首個進入臨床開發治療MM的同種異體CAR-T療法，也是Cellectis開發的第4個TALEN基因編輯同種異體CAR-T產品。如今來看，這一被寄予厚望CAR-T產品的研發之路，並不平坦。
而這也並非Cellectis首次遭遇「臨川試驗出現患者死亡」事件。時間拉回2017年9月4日，也就是在全球首個CAR-T產品 Kymriah獲批上市的4天後，Cellectis在研異體CAR-T產品UCART123臨床試驗卻因出現1例患者死亡而被暫停。
據悉，此次事件的對象是一名78歲患急性漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤(BPDCN)的患者，該患者在接受首次注射後8天去世，且期間被檢測到細胞因子釋放症候群（CRS）、肺部感染以及毛細血管滲漏症候群(CLS)。
就當時公布結果來看，業內認為UCART123出現的安全性問題包括但不局限以下幾點：
1、該項目使用的是捐贈者的免疫細胞，而非自體免疫細胞，而異體免疫細胞會在受試者體內引起強烈的免疫反應,這也進一步使得確定細胞因子釋放症候群的原因變得極為困難；
2、脫靶問題。CART123不但能識別和殺死白血病細胞，而且還會識別和殺傷帶有CD123表達的正常細胞和組織，影響器官正常功能甚至導致器官功能衰竭;
3、高齡高危患者的臨床入組體系。從前文來看，該患者已是78歲高齡、肺部感染且屬於較難治並復發的BPDCN。這類患者因為病情嚴重且複雜，往往還有其它併發症，治療起來本身就比較困難。
不過到2017年11月，在針對安全性問題做重新設計，修改了試驗方案之後，FDA 解除了對 UCART123 的暫停。
Juno：4650萬美元研發成本打水漂
類似的事件在CAR-T療法先驅Juno的臨床試驗中同樣發生過。
那還是2016年。這年7月，Juno公司CAR-T項目JCAR015的臨床試驗受試者因腦水腫而死亡，不過經歷了僅幾天的暫停後，FDA就同意重啟了這一試驗。然而，這之後僅幾個月，又有三名患者在試驗中相繼死亡。
在第一次事件中，三名患者在JCAR015的II期臨床試驗中均死於腦水腫，且都是在氟達拉濱試驗組中，因此Juno認為，此事故是由於氟達拉濱所致。如果停用氟達拉濱或改用環磷醯胺，基本上可以保障患者的安全。
「氟達拉濱可能促進了CAR-T細胞通過血腦屏障進入中樞神經系統，使得CD28zCAR的迅速擴增的能力和福達拉濱的作用產生協同效應，導致中樞的大量白血病細胞被迅速裂解，導致腦部水腫。」Juno彼時如此表示。
這一理由顯然也說服了FDA，幾天後Juno便得到了重啟研究的綠燈。
然而該項目很快便就重蹈覆轍。2016年11月，JCAR015的II期臨床試驗的兩位患者再次在出現嚴重腦水腫後死亡。
直到一年後的2017年11月，Juno公布該事故的詳細調研結果指出：患者個人特異性和「產品變異性」是導致患者發生致命性腦部腫脹的根本原因。具體公布情況如下：
1、5名發生了腦水腫而最終死亡的患者中，兩名患者血腦屏障完全破裂，但這些患者的腦組織中卻並沒有工程化的T細胞和其他免疫細胞。Juno仍認為，多個變量綜合在一起，導致了對病人大腦的毀滅性影響；
2、出現腦水腫的患者年齡往往小於30歲，這些患者通常會在CAR-T細胞輸注之前，曾接受氟達拉濱和環磷醯胺的強化治療;
3、CAR-T細胞療法是高度個性化的，每個病人都採用適合自己的CAR-T細胞。當CAR-T細胞迅速繁殖時，患者更有可能遭受嚴重的神經毒性和水腫。經過改良的免疫細胞通常在患者注射後12-14天內增殖。但是，在這次致命的試驗案例中，患者注射後6-8天細胞開始擴張，比以往發生的時間早了一周。
總之，在歷經兩次死亡事件之後，Juno已主動叫停了JCAR015臨床試驗，4650萬美元的研發成本也徹底打了水漂。
如何正確看待CAR-T療法的安全性問題？
事實上，除了Juno公司，CAR-T療法的另一大先驅Kate也曾在2015和2017年被曝出患者在臨床試驗中死亡的事件，因篇幅限制，這裡就不作展開。
綜合來看，CAR-T療法公司在「患者死亡」事件上無一倖免的背後，目前公認的安全性問題主要有三個：
01細胞因子釋放綜合症（CRS）
這也被認為是CAR-T技術難以規避的頭號風險。臨床表現為高熱、低血壓、缺氧、多器官毒性等症狀；平均出現時間為治療後2天，平均持續時間7天。
前文JUNO的JCAR015導致的患者死亡就是因為癌細胞進入神經中樞系統，CAR-T細胞在炎症條件下也可以通過血腦屏障後與當地的癌細胞反應引起局部CRS；Cellectis公司的患者死亡原因推測也是嚴重CRS導致。
02脫靶效應
由於CAR-T抗原的靶向性非常強，無法區分表達相應抗原的腫瘤細胞和正常細胞，因此針對表達相應抗原的腫瘤細胞和正常細胞，都具有攻擊性。脫靶會導致更為嚴重的毒副作用，這也就要求CAR-T治療的靶點選取需要尋找更為嚴格的腫瘤特異性抗原作為靶點。
03神經毒性
其產生的原因有多種，包括患者腦白導致的腦部CRS、CAR-T在腦脊液中的異常擴增等。臨床表現為意識混亂、驚厥和腦水腫等症狀，可伴隨或在細胞因子風暴之後發生。平均出現時間為治療後4天，平均持續時間17天。
總之，當下來說，CAR-T療法仍處於發展的早期階段，細胞因子風暴、脫靶效應、神經毒性仍是三座難以逾越的「大山」。這些關鍵安全性問題的解決，是CAR-T藥企們在未來很長一段時間內將面臨的挑戰。當然，雖然任何不良反應和死亡都是重大事件，這一過程中必須謹慎又謹慎。
但另一面，我們也應當冷靜看待。作為當下腫瘤治療領域的顛覆性療法之一，CAR-T療法必將在試錯中不斷突破前進。不要忘記，全球第一位接受CAR-T細胞治療的白血病兒童Emily，自2012年接受治療以來，已實現8年無癌生存！相信未來將有更多患者收益。
來源： 貝殼社 作者： 毛三