作者 | 張楠
近日，美國醫保CMS（美國醫療保險和醫療補助服務中心）瘋狂宣布，同意為高昂的CAR-T療法費用買單，將向醫院支付數十萬美元，用於CAR-T療法治療特定的癌症患者。
具體而言，CMS會為接受吉利德CAR-T治療的患者支付40萬美元，為接受諾華CAR-T治療的患者支付50萬美元，此外儘管醫保近乎已承擔絕大部分治療費用，但患者還需支付20%治療費。
諾華與CMS的一次冒險，勇氣可嘉
美國這一舉措，距去年批准全球首個CAR-T項目上市僅用時半年左右。2017年8月31日，FDA發布了批准CD19-CART細胞藥物上市的重磅消息，這也是FDA批准的第一個CAR-T藥物，CD19-CART的適應症是急性淋巴細胞性白血病的兒童和年輕患者，該藥成功獲批，不僅是諾華的勝利，更是全球CAR-T細胞療法研究人員的重大成果，為所有癌症患者帶來新福音與希望。
此後不久，Kite Pharma（現已被吉列德收購）的CAR-T療法Yescarta也於2017年10月上市，成為繼Kymriah後第二款獲批的CAR-T療法，同時也是首個針對特定類型非霍奇金淋巴瘤的基因療法。
伴隨CAR-T成功喜悅而來的，還有令人咋舌的天價費用，被稱為有史以來發明的最昂貴療法。諾華Kymriah定價為475,000美元，約合人民幣300萬元，吉利德定價373,000美元，約合人民幣235萬元。外媒報導，諾華的天價一經曝出，還遭到眾人質疑，懷疑價格太離譜，是藥企過於貪婪而漫天要價。但後來經國外某癌症免疫治療基金的生物科技投資者證實，治療費用確實要花費這麼多，並非公司濫用特權決定藥物價格。
當時諾華還主動與CMS合作，創新性提出共同建立「基於結果（outcomes-based）」的定價模式，即只有當患者在接受治療的一個月內有療效反應，諾華才可能獲得CMS醫保補償，該投資人還表示，他甚至不敢肯定這樣的條款能否讓諾華實現CAR-T治療盈利，因為據報導，有些患者在接受三個月的治療後仍無反應。
而且基於細胞治療的保險償付結構，不論是商業保險公司還是美國主要的癌症中心都尚無先例，因此存在很多未知和不確定性。有保險專家指出，未知因素很多，包括治療多久後實施賠付、建立保險公司風險池、設立一次性償付體系，這些都需要時間和經驗慢慢摸索，一個成功的模型必須解決患者更換僱主或保險公司後的交接問題，並隨著時間推移跟蹤患者的健康結果，以確保治療。如果無效則停止支付，所以要考慮的問題很多，該償付模型真正成熟還必須耐心等待。
不僅如此，芝加哥大學醫學院幹細胞移植和細胞治療管理局局長也表示，目前治療不僅費用昂貴而且過程較複雜，每種產品都是針對特定患者而設計的，從一個細胞為患者生產數百萬個正常細胞，其中插入新的分子工程受體並等待細胞成長，要花費2~4周時間，這就決定了在實際治療中，涉及到批准和報銷的流程一定也痛苦而漫長。
可見，因為治療周期長肯定會牽涉到其他住院費用，同時對於可能發生的嚴重短期副作用，也將支付額外的醫療成本。從醫院管理角度而言，還有每個環節中新增的大量監督管理工作，從細胞治療項目本身到醫療管理、營收周期、供應鏈、藥房改進等等，都將增加新的預算和支出。
儘管面臨各種未知，但諾華最終還是成功與美國醫保籤訂協議，讓癌症患者享受到新技術的成果。此外，吉列德還在商業醫保領域進行探索，吉列德高層表示其商業支付將可能佔Yescarta用戶的50％至60％，大多數商業保險願意支付治療費用，其商業醫保與患者間的賠付條款是基於個體合同，是保險公司行為，當然保險審批過程也會較為漫長。
不論怎樣，諾華創舉為美國醫保決定為CAR-T買單埋下成功的伏筆。可以說，諾華的確為推動CAR-T治療技術作了很大冒險，而美國CMS也鼓勵前沿技術的探索性嘗試，從側面也體現出美國一直以來的崇尚科學與創新的可貴精神，相信隨著全球企業不斷技術革新，治療的複雜性將最終被駕馭，CAR-T價格也逐漸下降至常態。
進擊的CAR-T，驚喜接踵而至
從CAR-T最新技術來看，近期科學界的確有不少喜訊。2018年3月，Nature重磅發布一條消息——超級CAR-T細胞讓腫瘤完全消失。文章指出，已上市的Kymriah以及Yescarta主要針對血液腫瘤，對於實體腫瘤存在效果不佳、不能有效浸潤到腫瘤組織內部、細胞生存時間不長等問題。
但來自日本的團隊通過將IL-17和CCL-19基因轉入CAR-T細胞後，能製備出有效殺傷腫瘤的「超級CAR-T細胞」，實驗結果是讓患有腫瘤的小鼠全部成功生存，經改造的細胞在體內存活時間更長，而且幫助免疫細胞浸潤到腫瘤組織內部殺滅腫瘤，新的實驗成果也將啟發研究者不斷改進現有療法，從血液腫瘤轉戰到所有實體瘤，讓細胞治療真正成為攻克癌症的主流利器。
在4月最新的Science特刊上，還詳細介紹了CAR-T細胞療法的當前進展。目前過繼性T細胞轉移（adoptive T-cell transfer，ACT）癌症療法主要有三類，腫瘤浸潤淋巴細胞(TIL)、T細胞受體（TCR）T細胞和嵌合抗原受體（CAR）T細胞。其中後兩種是藉助基因轉移技術改造外周血T淋巴細胞，TIL已在多個臨床試驗中顯示出誘導轉移性黑素瘤患者的持久完全反應，所以有望靶向治療黑色素瘤，而治療白血病和淋巴瘤的CAR-T細胞療法自FDA批准以來關注度高居不下。
Science還展望未來細胞治療的技術趨勢，如細胞療法將不局限於T細胞，其他誘導多功能幹細胞、造血幹細胞和NK細胞等多種類型細胞都有望通過基因編輯技術應用臨床。不僅如此，針對的疾病也將從癌症擴展到傳染性疾病、器官移植和自身免疫性疾病等各類疾病。
所以細胞療法結合基因編輯技術的確是未來值得期待的新治療手段，全球包括中國在內都將在該領域深入研究。據近日，Science雜誌發表的另一篇《CAR T cell immunotherapy for human cancer》文獻綜述，中國CAR-T臨床研究的數量居全球第一，超越了整個北美地區，並遠遠超過歐洲，可見在科學研究領域，中國的CAR-T臨床研究已走在世界前列。
至於CAR-T是否會納入中國醫保？根據中國醫保支付壓力近兩年一直攀升，甚至醫保基金收不抵支的情況來看，短期內不可能為細胞治療支付大開其道，更穩妥的辦法可能是觀察美國醫保新措施的實施情況，借鑑與吸取他國經驗，為後期出臺新CAR-T醫保政策做準備。