不明原因腹痛需考慮嗜酸細胞性胃腸炎!

作者：張嫣, 王一倩, 盧晨, 於曉峰

復旦大學附屬華東醫院消化內科

嗜酸細胞性胃腸炎（eosinophilic gastroenteritis，EG）是以胃腸道各層大量嗜酸性粒細胞（eosinophil, EOS）局限或瀰漫性浸潤為特徵的少見消化系統疾病。美國報導其過去50年的發病率為（8.48～28.0）/10萬，發病高峰年齡為30～50歲，性別差異不明顯。因EOS浸潤胃腸道的部位和層次不同，EG臨床表現多樣，加上臨床醫師對該病認識不足，漏診、誤治並不少見。本研究對復旦大學附屬華東醫院自2000年以來經病理確診的10例EG患者的臨床資料進行分析，探討其臨床表現、診斷和治療。

研究如何開展的？

1．研究對象：

納入2000年1月至2018年12月在復旦大學附屬華東醫院經病理確診並住院治療的EG患者10例。男5例，女5例。年齡範圍為16～85歲，年齡為（53.6±17.4）歲。

2．診斷標準：

Talley標準：有腹痛、腹瀉等胃腸道症狀；消化道（食管到結腸）活組織檢查結果顯示1個或1個以上部位EOS浸潤或腹腔積液中有EOS；除外寄生蟲感染和胃腸道EOS增多的疾病，如嗜酸性粒細胞增多症、結締組織病、CD、原發性澱粉樣變性、腫瘤等。

Klein標準：根據EOS對消化道壁浸潤層次的不同，將EG分為3型。黏膜型，EOS僅局限於黏膜層和黏膜下層；肌型，EOS浸潤達肌層，可引起完全性或不完全性腸梗阻；漿膜型，EOS浸潤漿膜層，可侵犯淋巴結、腹膜等產生腹腔積液。

病理標準：食管黏膜活組織檢查示每個高倍鏡視野中EOS>15個，胃、十二指腸和迴腸每個高倍鏡視野中EOS多於20～30個，結腸每個高倍鏡視野中EOS多於20～50個。

3．內鏡檢查：

胃鏡檢查至十二指腸降部，觀察胃十二指腸黏膜顏色、血管紋理變化，有無充血、水腫、糜爛、出血、潰瘍和增生，同時取胃竇和十二指腸黏膜行病理學檢查。

腸鏡檢查至升結腸，觀察直腸、乙狀結腸、降結腸、橫結腸和升結腸黏膜顏色、血管紋理變化，有無充血、水腫、糜爛、出血、潰瘍和增生等，同時取各部位多點腸黏膜行病理學檢查。

4．治療方案：

有明確飲食過敏者給予飲食迴避。藥物治療給予抗過敏藥（酮替芬、氯雷他定、氯苯那敏等）、白三烯受體拮抗劑（孟魯司特鈉）、抑酸劑（奧美拉唑、雷貝拉唑、泮託拉唑），療程為4～8周。對於難治性潰瘍出血、上消化道梗阻、飲食迴避和藥物治療無效者，應用糖皮質激素0.5～1.0 mg·kg-1·d-1，療程為8～12周。

研究得出了什麼結果？

1．臨床表現：

10例EG患者的臨床表現差異較大，除1例因糖尿病住院行胃腸鏡檢查時發現胃角、胃竇、胃底和乙狀結腸固有層間質交界處EOS而無臨床表現外，其餘9例患者至少表現出一種消化道症狀，其中以腹痛最常見，可同時伴有腹瀉、嘔吐、便血、反酸、食慾減退和體質量下降等消化道非特異性症狀。腹痛並無規律性，其性質也呈多樣性，以慢性、反覆發作性腹痛為主，疼痛多能耐受、不劇烈，但有時也可呈陣發性絞痛。其他症狀依次為噁心、嘔吐3例，多於陣發性腹痛時發作，嘔吐物為胃內容物；腹瀉2例，排便每天3～10次，為稀水樣便或黏液便；糞便隱血試驗陽性2例；腹腔積液1例；盆腔積液1例。EG患者常無明顯腹部體徵，無反跳痛和肌緊張。腹部壓痛2例，移動性濁音陽性1例。存在過敏性疾病2例，其中1例為支氣管哮喘，1例為過敏性鼻炎。

2．實驗室檢查：

10例EG患者白細胞計數為(11.89±8.07)×109/L，EOS計數為(4.61±6.43)×109/L，其中EOS計數高於正常者8例。所有患者腫瘤標誌物、自身抗體（抗核抗體、抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗壁細胞抗體）檢查均陰性。1例患者行腹腔積液穿刺引流，腹腔積液為淡黃色、渾濁，無血性腹腔積液，常規和生物化學檢查提示滲出液；除腹腔積液細胞病理或分類計數發現中性粒細胞和大量EOS外，腹腔積液其他常規、生物化學、腺苷脫氨酶、乳酸脫氫酶、腫瘤標誌物等檢查均無異常。2例患者行骨髓活組織檢查，排除血液系統疾病。

3．影像學檢查：

10例患者行腹部超聲檢查，提示腹腔積液1例、盆腔積液1例、腸管節段性改變2例。1例患者行立位腹部X線片檢查示多發氣液平面。CT檢查示EG受累部位表現為消化道管壁水腫、增厚(圖1A、圖1B)，呈連續性分布，管壁柔軟；CT增強檢查示病變黏膜強化明顯，黏膜皺襞粗大，管壁呈中等至明顯強化；1例患者可見腸繫膜和腹膜後淋巴結腫大(圖1C)。腹部CT檢查示累及黏膜層的患者，影像學未見明確異常表現；累及肌層、漿膜層的患者，可見胃竇、十二指腸、小腸、結腸管壁增厚；累及漿膜層的患者，可見腹腔積液(圖1D)。

圖1

腹部計算機斷層掃描檢查結果　A.增強檢查動脈期示胃壁增厚　B.平掃示小腸壁廣泛增厚　C.平掃示腸繫膜和腹膜後淋巴結腫大　D.平掃示腹腔積液

4．內鏡和組織病理學檢查：

7例患者行胃鏡檢查，8例患者行結腸鏡檢查。胃鏡檢查示：胃黏膜正常4例，胃黏膜充血紅斑2例，胃黏膜糜爛、潰瘍1例；病變分布在胃底、胃角前壁底側、胃竇大彎前壁的竇體交界處等部位(圖2A, 圖2B, 圖2C)。結腸鏡檢查示：全結腸和直腸黏膜充血、水腫3例，橫結腸、升結腸、乙狀結腸和直腸黏膜充血、水腫1例，升結腸黏膜充血、水腫1例，乙狀結腸黏膜充血、水腫2例，全結腸和直腸黏膜正常1例；黏膜病變累及全結腸和直腸(圖2D, 圖2E, 圖2F, 圖2G, 圖2H)。所有患者均在病變或病變周邊黏膜取材，數量為3～8個，病理活組織檢查可見受累黏膜有局灶或瀰漫性EOS浸潤(圖3A、圖3B)。在胃鏡檢查示胃黏膜表現正常的4例患者中，病理活組織檢查示EOS浸潤；在結腸鏡檢查示胃黏膜表現正常的1例患者中，病理活組織檢查示EOS浸潤。

圖2

胃鏡與結腸鏡檢查結果　A.胃鏡檢查示胃底黏膜充血、糜爛　B.胃鏡檢查示胃角前壁黏膜充血、糜爛　C.胃鏡檢查示竇體交界處黏膜充血、糜爛　D.結腸鏡檢查示升結腸黏膜充血、水腫　E.結腸鏡檢查示橫結腸黏膜充血、水腫　F.結腸鏡檢查示降結腸黏膜充血、水腫　G.結腸鏡檢查示乙狀結腸黏膜充血、水腫　H.結腸鏡檢查示直腸黏膜充血、水腫

圖3

病理活組織檢查示大量嗜酸性粒細胞浸潤　蘇木精-伊紅染色　A.低倍放大　B.高倍放大

5．治療效果：

4例患者接受糖皮質激素治療，同時給予抑酸、保護胃黏膜等對症支持治療，3～5 d後腹痛、腹脹症狀明顯減輕，1～2周後消化道症狀消失；其中1例腹腔積液患者治療2周後，腹腔積液逐步消失。潑尼松逐步減量，一般1～2周減5 mg，減至10 mg維持劑量。3～4個月後停用潑尼松，隨著症狀的緩解，外周血EOS計數逐漸降至正常水平。非糖皮質激素治療組中2例患者給予剔除食物過敏原、抑酸等對症治療；3例患者給予氯雷他定抗過敏、抑酸治療。接受糖皮質激素治療患者，症狀在1周內均得到有效緩解，複查結果示EOS計數較前明顯下降；未予糖皮質激素治療患者，症狀緩解時間長，EOS計數隨症狀緩解逐漸下降。此外，1例因慢性闌尾炎急性發作行闌尾切除術，術後病理診斷為嗜酸粒細胞性闌尾炎。

研究有哪些提示？

EG的發病機制目前尚不明確，可能與以下因素有關：

Ⅰ型變態反應性疾病，與外界過敏原接觸後，胃腸道產生抗原抗體反應，激活補體產生C3a，與EOS表面的受體C3結合。

T淋巴細胞亞群失衡在EG的發病過程中起重要作用，表現為Th1免疫作用下降，從而導致Th1與Th2失衡，Th2免疫應答佔優勢，進而引起過敏反應性疾病。

EG參與宿主的防禦機制，在超敏反應的作用下，肥大細胞因脫顆粒觸發炎症反應，進而釋放炎性介質（如IL-5、IL-3、EOS趨化因子等），導致大量EOS激活。

H.pylori感染：部分EG患者在H.pylori根除後症狀得到緩解，但EG與H.pylori感染是否有關，尚需要進一步研究證實。

EG可發生於任何年齡人群，患者病程長短不同，短則數周，長者可達數十年。EOS浸潤可從食管延至直腸，胃腸鏡檢查是EG的常規檢查，內鏡下主要表現為黏膜充血、糜爛，血管紋理不清或增生等炎症表現，無明顯特異性，故臨床誤診和漏診率較高，甚至>90%。1970年Klein提出EG的臨床分型，根據EOS浸潤層次的不同，將EG分為黏膜型、肌型和漿膜型。由於EOS浸潤的層次不同，臨床表現也不同，黏膜型患者多數會出現消化不良、糞便隱血試驗陽性等，肌型患者常表現為腸梗阻症狀，而漿膜型患者則可出現腹腔積液，且多見於女性。

大多數EG患者呈現慢性、反覆發作的臨床病程，多表現為低熱、噁心嘔吐、納差、腹痛等，也有少數患者可因腸梗阻而急性起病。根據患者的腸道病變部位、病理類型，以及EOS在胃腸道浸潤深度、浸潤範圍的差別，各型的臨床表現也不同。黏膜型最常見，患者多伴有過敏症狀，如哮喘、蕁麻疹等，噁心嘔吐、腹痛、腹瀉、嘔血、便血、體質量下降、貧血等伴發症狀多見。肌型患者可因胃腸道管壁增厚、結節改變而出現管腔狹窄，表現為腸梗阻或幽門梗阻，少數患者可因腸梗阻急性起病。漿膜型少見，患者可出現漿膜層增厚，腸繫膜淋巴結腫大、滲出性腹腔積液，腹腔積液脫落細胞學檢查可見大量EOS浸潤。3型也可混合存在，因此患者的臨床表現缺乏特異性。

EG誤診的常見原因：

EG的臨床表現缺乏特異性，易診斷為結核性腹膜炎、消化道潰瘍、腹腔惡性腫瘤等；

臨床上多將外周血EOS計數升高歸因於過敏或寄生蟲感染等常見病，未再進一步尋找EOS計數升高的原因；

骨髓穿刺有助於排除白血病等血液系統疾病，但部分患者由於未認識到骨髓穿刺檢查的重要性而拒絕檢查；

內鏡下黏膜活組織檢查的廣度和深度不夠，EG檢出率低；

未進行腹腔積液檢查或檢查不全面。

因此，臨床上對於原因不明的腹痛、腹腔積液、外周血EOS計數升高的患者，需要綜合胃腸鏡、外周血EOS計數及其比例和影像學等檢查進行判斷，擴大胃腸道內鏡檢查或影像學檢查的範圍，以避免誤診。

由於EG的患病率低，缺乏大樣本、隨機對照試驗證實的標準治療方案，目前治療主要包括飲食迴避、糖皮質激素治療、免疫治療和手術治療。剔除飲食主要是根據醫師經驗或過敏原檢測結果，剔除6類常見的致敏食物，包括牛奶、大豆、雞蛋、小麥、堅果和海鮮。糖皮質激素仍為應用最廣泛且主要的治療藥物，每天0.5～1.0 mg/kg潑尼松可以使大多數患者的症狀在2～14 d內得以改善，但部分患者在糖皮質激素減量或停藥時症狀復發，需要加用其他免疫調節藥物，包括細胞因子阻斷劑（硫唑嘌呤、美泊利單克隆抗體）、抗IgE單克隆抗體（奧馬珠單克隆抗體）、酮替芬（H1受體拮抗劑）、色苷酸鈉（肥大細胞膜穩定劑）、孟魯司特鈉（白三烯受體拮抗劑），但上述藥物治療EG多為國內外的個案報導，缺乏大樣本、循證醫學證據。對於由EG導致的腸梗阻給予糖皮質激素治療後可緩解，並不推薦手術治療，但若出現消化道穿孔，則需要外科手術修補。本研究中共有4例患者接受糖皮質激素治療，且症狀多於l周內改善。

總之，EG臨床表現缺乏特異性，對於有消化道症狀（尤其是腹痛）並伴外周血EOS計數升高的患者，應考慮EG可能。內鏡檢查時需多部位活組織檢查，尤其是在胃、結腸和直腸等部位，即使是在內鏡下表現正常的部位也應取活組織檢查，以提高對EG的診斷率。糖皮質激素是治療該病的基礎用藥，但對於糖皮質激素依賴或有糖皮質激素禁忌證的患者，需要加用其他免疫調節藥物。此外，對於該類藥物治療的報導目前多為小樣本，尚缺乏統一的治療共識，有待於進一步研究。

來源：張嫣, 王一倩, 盧晨, 等. 嗜酸細胞性胃腸炎十例臨床診治分析 [J] . 中華消化雜誌,2019,39( 11 ): 765-767.

轉自：消化科空間

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