疾病營養|莫沙必利聯合多潘立酮對腸內營養期結直腸癌患者胃腸功能...

本研究納入240例結直腸癌患者，以探討其促胃腸動力藥的應用價值。

1、資料與方法

1.1 一般資料

納入2013年10月至2016年10月我院240例接受結直腸癌根治術患者作為研究對象，隨機抽籤分為四組，各60例。四組患者性別、年齡、腫瘤類型及分期差異均無顯著性差異(P＞0.05)，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批准，且患者及家屬籤署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準

均經組織病理活檢確診；術前未行放化療；術後均有納差、嘔吐及腹脹等胃腸功能障礙症狀或有胃排空延遲症狀。

1.2.2 排除標準

心、肝、腎功能嚴重不全者；入院前合併有嚴重營養不良者(BMI＜16kg/m )；合併有代謝性或變態性疾病者；術前2周內接受白蛋白或免疫增強劑幹預者；對治療藥物過敏、伴有機械性腸梗阻及消化道出血者。

1.3 治療方法

1.3.1 腸內營養方案

四組患者術後均接受腸內營養:術後第1天，經鼻飼管滴注5%葡萄糖溶液500mL，輸注腸內營養液125kJ/kg，50mL/h，營養液溫度控制在35～36℃；以後每天增加500mL，至術後3～4d腸鳴音和肛門排氣恢復後改為口服，逐漸減少輸注量，總量維持1500mL/d，若腸內營養不能滿足患者需求，可靜脈輸液補充。至術後5～7d，停止腸內營養。

1.3.2 促胃腸動力藥

A組在腸內營養基礎上加用莫沙必利，口服，5mg/次，3次/d；B組在腸內營養基礎上加用多潘立酮，口服，10mg/次，3次/d，餐後服用；C組同時應用莫沙必利和多潘立酮，用法分別同A、B組。三組患者均自術後第1天開始服藥，至術後首次經肛門排便的次日停止用藥。D組為陰性對照組，術後未給予促胃腸動力藥。

1.4 觀察指標

記錄四組患者手術方式、手術時間、麻醉方法、術中出血量及拔管時間等手術基本情況；記錄四組患者術後腸鳴音恢復時間、術後肛門首次排氣和排便時間、進流質飲食時間；記錄腹瀉發生率及腹瀉持續時間。參照Bristol分級與張小河等編制標準評估腹瀉嚴重程度。取幹預前(術後次日)、幹預後(結束治療次日)清晨空腹肘靜脈血，採用放射免疫法測定血清ghrelin水平。

1.5 統計學方法

選用SPSS19.0統計學軟體對研究數據進行處理。計量資料以`x±s表示，組間對比採用單因素方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗。計數資料以n(%)表示，非等級分類資料採用x 檢驗，等級資料組間比較採用秩和檢驗；相關性分析採用Spearman線性相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2、結果

2.1 四組手術基本情況比較

A、B、C、D四組手術和麻醉方式、手術時間、術中出血量及拔管時間均無統計學差異(P＞0.05)，見表2。

2.2 四組術後胃腸功能恢復情況比較

C組術後腸鳴音恢復時間、術後首次排氣、排便時間及進流質飲食時間均顯著低於其他三組(P＜0.05)，見表3。

2.3 四組術後腹瀉發生情況比較

C組腹瀉發生率和持續時間均高於其他三組(P＞0.05)，四組腹瀉嚴重程度無顯著性差異(P＞0.05)。見表4。

2.4 四組促胃動力藥幹預前後血清ghrelin比較

四組幹預後血清ghrelin水平均較幹預前顯著升高(P＜0.01)；C組幹預後血清ghrelin顯著高於其他三組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

2.5 幹預後血清ghrelin與腸鳴音恢復時間和腹瀉關係

經直線線性回歸分析顯示，幹預後患者血清ghrelin水平與腸鳴音恢復時間呈負相關性(r=－0.952)，與腹瀉持續時間呈正相關性(r=0.980)，見圖1－2。

3、討論

腸內營養已成為結直腸癌術後營養支持的主要方式，腸內營養符合術後生理特點，通過刺激消化液和胃腸激素的分泌，促進膽囊收縮和胃腸蠕動，對術後胃腸功能的早期恢復具有重要意義，是結直腸癌加速康復外科的重要內容。但結直腸癌手術過程對患者機體和心理的創傷可能損傷胃腸功能，影響腸內營養的吸收。夏陽等研究發現結直腸癌患者術後血漿D-乳酸、尿乳果糖含量較術前顯著升高，這說明手術可能損傷腸道黏膜屏障功能，導致菌群移位。多潘立酮是目前臨床常用的胃動力藥，通過外周阻滯作用直接作用於胃腸道，刺激胃腸蠕動，因而起效快。吳開華將多潘立酮用於胃腸術後迅速改善了排便困難症狀，也提示多潘立酮對改善胃腸功能作用顯著。莫沙必利為選擇性5-羥色胺受體激動藥，通過促進乙醯膽鹼的釋放，發揮促胃腸蠕動作用，加快胃排空。本研究中四組患者手術時間和方式，術中出血量及拔管時間均無顯著性差異，在此基礎上通過對比術後四組患者採用不同促胃腸動力藥方案，結果發現莫沙必利和多潘立酮聯合用藥較其他三組，能顯著縮短術後腸鳴音恢復時間，提示聯合用藥有助於促進患者術後胃腸功能的早期恢復，這可能是因兩藥通過不同途徑促進胃腸運動，使藥效疊加，進而提高治療效果，縮短胃腸功能恢復時間的結果。屈慧芹等也認為莫沙必利聯合多潘立酮能顯著改善胃動力，與本文報導相符。

臨床也有關於促胃腸動力藥引起腹瀉等不良反應的報導，這成為術後促胃腸動力藥關注的重點。本研究顯示，C組術後腹瀉發生率和腹瀉持續時間均高於其他三組，本研究進一步對比四組患者腹瀉嚴重程度，發現四組並無顯著性差異，李啟剛等也認為腸內營養階段小劑量聯合應用促胃腸動力藥可顯著改善胃腸功能，減少幽門後飼養需求，並不會導致嚴重腹瀉和具有抗生素耐藥性的病原菌感染性腹瀉。此外，本研究顯示，A、B兩組腹瀉持續時間均在3～4d間，這可能與促胃動力作用持續時間和患者耐受性有關。C組腹瀉發生率和持續時間稍多於A、B兩組，可能是因聯合用藥後促胃動力作用延長，而患者耐藥反應延緩所致，但本研究顯示三組腹瀉持續時間和發生率也無顯著性差異，這可能是因本研究中在患者出現首次肛門排便後即停用胃動力藥，既縮短了術後胃腸功能恢復時間，又減少了聯合用藥總量。

ghrelin是近年來新發現的內源性腦腸肽，有研究證實ghrelin可直接作用於小腸平肌層ghrelin受體，促進胃腸蠕動，楊成廣等還認為ghrelin促進胃腸道活動的作用具有劑量依賴性，因而檢測ghrelin有助於評估患者術後胃腸功能。本研究採用線性回歸分析顯示結直腸癌術後患者血清ghrelin與患者腸鳴音恢復時間呈負相關性，提示促胃腸動力藥的作用可能與促進ghrelin分泌有關。但血清ghrelin水平與腹瀉持續時間也呈正相關性，說明ghrelin水平的升高可能引起腹瀉時間的延長，臨床應注意採取防範措施，防止長期腹瀉引起脫水等不良後果。

綜上，腸內營養期聯合應用莫沙必利和多潘立酮有助於促進結直腸癌患者術後胃腸功能的早期恢復，但也可能增加腹瀉風險，監測ghrelin水平，有助於指導臨床，減少腹瀉發生。

原作者：王瑤 ，於玲 ，曹文文

原作者單位：山東省青島市市立醫院1、消化內科；2、普外二科；3、東院區重症醫學科