本研究通過觀察埃索美拉唑聯合早期經鼻胃管腸內營養治療SAP的效果和安全性，同時監測治療前、後患者Obestatin、miR-216a水平的變化，探討該療法改善SAP患者預後的機制，為臨床治療提供依據。
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資料與方法
1.1 一般資料
選擇2014年7月至2016年7月安徽省滁州市第一人民醫院收治的108例SAP患者為研究對象，其中男76例，女32例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組54例。
病例納入標準：（1）符合《SAP診治指南》診斷的標準；（2）初次確診為SAP，並在發病24h內入院。
排除標準：（1）有急性或慢性胰腺炎既往史者；（2）內窺鏡逆行性膽胰管造影術後發生胰腺炎者；（3）惡性腫瘤者；（4）近期手術者；（5）不能行腸內營養者；（6）有嚴重心、肝、腎等嚴重系統性疾病患者；（7）妊娠期婦女。兩組性別、年齡、體重、急性生理學和慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）等一般資料比較，差異均無統計學意義（均Ｐ＞0.05），具有可比性，見表1。
本研究經本院倫理委員會審核批准，所有患者均已籤署知情同意書。
1.2 治療方法
入院後，對所有患者進行基礎性治療。對照組入院3～5ｄ，機體內環境穩定和胃腸功能恢復後，行早期經鼻胃管腸內營養治療：使用費森尤斯鼻空腸管，在內窺鏡的引導下，將其鼻腔置入至距Treitz韌帶25ｃｍ處，同時使用造影方法確定營養管並將其外端固定於面頰。於第1天給予250mL等滲生理鹽水管飼；第2天給予250mL EN液25mL／h；第3天給予500mL EN液，35mL／h；第4天及以後給予1000mL EN液，45mL／h。
觀察組在對照組的基礎上聯合埃索美拉唑治療：將40ｍｇ埃索美拉唑加入100mL 0.9％氯化鈉溶液中，靜脈滴注，每12h1次。
1.3 臨床療效評估
分別於治療前和治療後2周進行APACHEⅡ評分，分值越高表示病情越重。統計兩組繼發感染率、手術率及病死率。
1.4 炎症因子檢測
分別於治療前及治療後1周、2周，抽取患者空腹靜脈血，用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）法測定患者血清腫瘤壞死因子（TNF）-α濃度及血漿Obestatin濃度，免疫增強比濁法測血清超敏Ｃ反應蛋白（hs-CRP）濃度。所有操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。
1.5 外周血miR-216a含量檢測
取5mL血液標本，採用TRIzol試劑盒提取血細胞總RNA，反轉錄成cDNA；採用螢光定量PCR（qPCR）法檢測miR-216a含量。
1.6 安全性評價
在治療期間，觀察並記錄兩組患者腹瀉、腹脹、嘔吐、噁心、腹痛等消化道反應及其併發症發生情況等。
1.7 統計學方法
採用SPSS23.0軟體進行數據分析，計數資料以頻數或百分率（％）表示，率的比較採用x²檢驗；計量資料以均數±標準差（`ｘ±ｓ）表示，多組間比較採用方差分析，組間兩兩比較採用ＬＳＤ-ｔ檢驗，以Ｐ＜0.05為差異有統計學意義
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結果
2.1 兩組患者治療後臨床療效指標比較
觀察組繼發感染率、手術率、病死率以及治療2周後A-PACHEⅡ評分均顯著低於對照組，差異均具有統計學意義（均Ｐ＜0.05），見表2。
2.2 兩組患者治療前、後炎症因子水平比較
治療後，兩組患者血清hs-CRP、TNF-α水平隨著治療時間的延長而顯著降低（均Ｐ＜0.05），且觀察組血清hs-CRP、TNF-α水平顯著低於對照組（Ｐ＜0.05），見表3。
2.3 兩組患者外周血Obestatin及miR-216a含量比較
治療前，兩組患者外周血Obestatin、miR-216a含量比較差異均無統計學意義（均Ｐ＞0.05）；治療後1周，兩組患者外周血Obestatin、miR-216a組，差異均有統計學意義（均Ｐ＜0.05），見表4
2.4 不良反應
對照組中有1例患者並發胰腺假性囊腫，1例並發肺部感染，6例出現明顯的消化道反應，不良反應發生率為14.81％（8／54）。觀察組中有2例並發肺部感染，5例出現消化道反應，不良反應發生率為12.96％（7／54）。兩組經調整EN液速度後消化道不良反應消失。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義。
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討論
SAP是一種臨床常見危重性胰腺疾病，患者常因腹腔感染和並發多器官功能衰竭等而死亡。據報導，對SAP患者行腸道內早期營養治療能有效緩解其腸道細菌的移位、腸道黏膜萎縮程度等，且與埃索美拉唑聯合使用對SAP患者治療效果更佳。hs-CRP是一種急性期超敏炎症反應蛋白，在機體發生炎症、創傷時，hs-CRP迅速有肝臟釋放入血，引起血液hs-CRP水平的增高。而SAP患者機體在胰酶的刺激，會引起單核巨噬細胞激活，向外周血中釋放大量的TNF-α等炎症因子，而TNF-α具有激活、聚集合黏附白細胞等作用，促進機體炎症反應的級聯反應。因此，血清hs-CRP和TNF-α水平可作為評價SAP療效的重要指標。本研究結果顯示，觀察組血清hs-CRP、TNF-α濃度顯著低於治療前和對照組（均Ｐ＜0.05），埃索美拉唑聯合早期腸內營養治療的患者其繼發感染率、手術率、病死率以及治療2周後APACHEⅡ評分均明顯低於單獨早期腸內營養治療（均Ｐ＜0.05），說明埃索美拉唑聯合早期經鼻胃管腸內營養能緩解機體炎症反應，減輕內毒素和細菌移位，提高臨床療效。
Obestatin是一種具有拮抗Ghrelin生物活性作用的多肽分子，Bukowczan等證實，Obestatin可以緩解急性胰腺炎患者的炎症反應，加快損傷胰腺的恢復。其主要通過抑制攝食、胃排空以及空腸收縮等生理活動拮抗Ghrelin生物活性，同時可抑制蛙皮素和減輕缺血／再灌注誘發的SPA進展。miR-216a作為SPA相關的炎症因子，當胰腺發生損傷時，胰腺內的miR-216a會釋放進入血液，導致外周血中miR-216a含量增加。因此，Obestatin和miR-216a在SPA病情嚴重程度評估方面具有重要價值。本次研究結果表明，治療後1周，兩組患者外周血Obestatin、miR-216a含量均較治療前明顯下降（均Ｐ＜0.05），且觀察組明顯低於對照組（Ｐ＜0.05）。Obestatin作為有利因素，經治療後降低，可能原因是患者胰腺得到修復，疾病症狀明顯改善，導致炎症對機體免疫刺激減弱，一旦其分泌細胞（胰島β細胞系和人胰島）受到刺激減弱，那么正向調節強度顯著降低，從而編碼基因的翻譯、表達降低，最終導致外周血Obestatin含量降低。miR-216a水平與SPA病情嚴重程度呈正相關關係，治療後顯著降低，可能原因是治療後胰腺功能逐步恢復至正常，胰腺細胞受損得到緩解或者改善，一方面炎症刺激強度降低，減少了miR-216a的表達量，另一方面胰腺細胞膜恢復至正常狀態，降低其分泌與釋放，從而導致外周血miR-216a水平降低。此外，兩組患者不良反應發生率比較，差異無統計學意義（Ｐ＞0.05），表明埃索美拉唑聯合早期經鼻胃管腸內營養治療安全性較好，療效可靠。
綜上所述，針對SPA患者採用埃索美拉唑聯合早期經鼻胃管腸內營養治療，療效確切，能夠明顯改善患者預後，其作用可能與降低外周血Obestatin、miR-216a水平進而下調血清炎症因子有關。
原作者：吳晌犢¹，李晉²，汪少衛³
原作者單位：安徽省滁州市第一人民醫院 1.消化內科，2.普外科，3.ICU