前幾日在內分泌科查房被主任問懵了～
患者 62 歲，糖尿病 20 餘年，由於不夠重視，平素血糖控制不理想。本次入院被診斷為糖尿病腎病、腎功能衰竭、終末期腎病，維持血液透析狀態。在腎病科住院一段時間，胰島素用量已達到 60 U/天，日間血糖水平仍維持在 10~20 mmoL/L之間波動，故轉入內分泌科。
「這個患者血糖究竟該怎麼控制？口服降糖藥可用嗎？」主任提問了，但周圍跟著的一群下級醫生鴉雀無聲。
很快我聽到了主任叫我的名字，但身為內分泌科藥師的我，除了臉紅，啥也答不上來～
為了「一雪前恥」，當晚回家後就翻國內、外指南，因此有了這篇文章，希望你們遇到類似問題的時候能有所幫助。
糖尿病是導致腎衰的重要因素之一，終末期腎病患者有很大一部分由糖尿病所致。對於糖尿病所致的終末期腎病患者而言，血液透析和控制血糖是提高生活質量的主要手段。
儘管多年來，臨床醫、藥專家傾注了很多精力關注慢性腎衰患者降糖藥合理使用，也有諸多指南和專家共識發布，但對於維持血液透析的患者，降糖藥如何使用仍是個棘手的問題。
一、血糖控制目標怎麼監控？
由於透析液和血液血糖水平的差異，透析可導致血糖水平快速急劇下降；血糖水平的快速下降又可反饋性刺激升血糖激素的分泌，從而導致透析後的高血糖狀態；同時，由於胰島素的代謝和排洩延遲，也導致透析患者的血糖波動加劇。因此，增加實時的血糖監測頻次是必要的。
糖化血紅蛋白（HbA1c）與糖化白蛋白（GA）是臨床常用的血糖監測指標。
HbA1c 大概能反映測定前 2 ～ 3 個月的平均血糖水平，且其相對穩定，不受飲食等影響，因此是評價長期血糖控制的金標準。然而，在維持血液透析的患者中，紅細胞的壽命縮短為約 60 天，此外失血、出血以及促紅素的使用等因素使得不成熟紅細胞的比例增加，這些因素可導致 HbA1c 水平下降 0 ~ 30%。
GA 能反應測定前 2 ~ 3 周的血糖水平。因此，對於維持血液透析的患者，GA 比 HbA1c 能更加準確地反映既往的血糖水平。但腎病症候群、甲狀腺功能異常、肝硬化等疾病影響血白蛋白更新速度時，會影響 GA 的數值。
但臨床血糖的控制目標應個體化，以 HbA1c 為例：總體上以 7.5 ~ 8.5% 為宜；HbA1c > 9.5% 提示血糖控制水平較差；HbA1c
二、血液透析時降糖藥物的選擇
1. 非胰島素降糖藥物
磺脲類藥物
在所有類別的降糖藥中，該類藥物刺激胰島素分泌的作用較強，低血糖的發生風險較高。同時，儘管該類藥物主要在肝臟代謝，但由於其血漿蛋白結合率較高，且不能被血液透析所清除，仍會導致代謝產物體內蓄積。體內蓄積的活性代謝產物會增加低血糖的發生風險。因此，該類藥物原則上禁止使用。
其中的特殊情況是格列齊特，儘管其代謝產物幾乎沒有活性，在某些國家的文獻資料中可能會準許使用，但我們仍不建議使用。
格列奈類
該類藥物可快速刺激胰島素分泌，低血糖是其主要不良反應之一。
日本的指南指出，由於代謝產物仍具有降糖作用且通過腎臟排洩，那格列奈應禁止使用。相反，米格列奈由於代謝產物無活性可以考慮使用，但應從小劑量開始。瑞格列奈代謝產物無活性且主要通過膽道排洩，透析患者可以使用，但仍應從小劑量開始。
英國的指南中只推薦了瑞格列奈。
α 糖苷酶抑制劑
在日本的指南中，伏格列波糖由於不被吸收可以在血液透析患者中使用；阿卡波糖的吸收率小於 2% 且代謝產物只有微弱的活性，可以考慮使用；米格列醇在小腸上段吸收、原型通過腎臟排洩、在血液內無降糖作用、蛋白結合率低且可以被透析清除，可以謹慎使用。
英國的指南不建議使用該類藥物，因為未被批准。
雙胍類
二甲雙胍儘管有諸多優點，但由於其主要通過腎臟以原型排洩，一旦發生藥物蓄積可能會誘導乳酸中毒，在透析患者中應禁止使用。儘管二甲雙胍蛋白結合率很低且可以被血液透析清除，但仍不在可以使用的範圍之內。
提示：二甲雙胍和乳酸均可被血液透析清除，二甲雙胍誘導乳酸中毒時可以採用血液透析的方法救治。
噻唑烷二酮類
儘管在腎功能不全的各期患者中，吡格列酮無需調整劑量；但對於血液透析患者，吡格列酮仍不建議使用，因為未被批准。
二肽基肽酶（DPP）4 抑制劑
由於降糖作用具有葡萄糖依賴性，DPP-4 抑制劑單獨使用很少導致低血糖的發生，考慮其藥代動力學的特點，該類藥物是血液透析患者可以考慮使用的重點藥物。
利格列汀由於主要通過膽汁排洩，可以使用；如選用西格列汀、維格列汀、阿格列汀等其他品種，應謹慎地從小劑量開始。
胰高血糖素樣肽（GLP）1 受體激動劑
相關研究尚不充分，不建議在血液透析患者中使用。
鈉-葡萄糖協同轉運蛋白（SGLT）2 抑制劑
該類藥物的作用靶點在腎臟，對於終末期腎病患者不適用，應禁止使用。
2. 胰島素
對於血液透析患者，由於可選的口服降糖藥物有限且研究尚不充分，在口服降糖藥物效果不佳時，應及時啟用胰島素治療。
聲明：本文的內容主要參考國外發達國家的相關指南，筆者未找到國內指南對該問題的系統性描述；由於國內的藥品說明書多未提及透析患者的用藥，本文內容藥品說明書可能存在差異，僅供參考。
對於正在血液透析的患者，除了降糖藥物的選擇，還有很多值得探討的知識點：比如造影劑的使用、降壓藥的使用、發熱的處理等。
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策劃 | hdd
作者 | 張崇 襄陽市第一人民醫院 臨床藥師
題圖 | 站酷海洛
參考來源（向下滾動）
1. 英國糖尿病協會聯合住院治療組(JBDS-IP) . Management of adults with diabetes on the haemodialysis unit.2016. www.diabetologists-abcd.org.uk/JBDS/JBDS.htm
2. 日本透析治療學會(JSDT,Japanese Society for Dialysis Therapy). Best practice for diabetic patients on hemodialysis 2012.
3. 瑞士內分泌學和糖尿病學會(SSED,Swiss Society for Endocrinology and Diabetology). Recommendations of the Swiss Society for Endocrinology and Diabetology.: Antidiabetic drugs and kidney disease. 2012