「基層門可羅雀，大醫院人滿為患」，患者「看病貴」「看病難」一直是醫改的「心頭刺」。為解決這個問題，2017年年初，國務院下發的《十三五」深化醫藥衛生體制改革規劃》通知（下稱《規劃》）提出，要在五項制度建設上取得新突破，其中一項是要建立科學合理的分級診療制度。
截至目前，全國大部分地區已開啟分級診療工作。在近日舉行的中國衛生經濟學會第二十次年會上，國家衛計委衛生發展研究中心研究室主任張毓輝介紹，2017年，全國分級診療試點城市數達到321個，佔地市級以上城市的94.7%。從已公布出的數字看，提升基層診療能力的這場「戰役」已經取得階段性勝利。
然而，基層醫療衛生水平相對薄弱，仍然是分級診療推進過程當中的「痛點」。2017年是《規劃》提出要形成較為系統的基本醫療衛生制度政策框架的時間節點，新年將至，基層有哪些進步和提升？醫療資源的「倒金字塔」結構是否有所扭轉？未來基層醫療發展面臨哪些困難？是時候做個總結了。
搭建醫聯體 醫療大「BOSS」攜手基層共「升級」
2017年4月，國務院出臺《加強醫療聯合體建設和發展的指導意見》，政策先行，各地隨後開始緊鑼密鼓地開展醫聯體建設。醫聯體內大醫院專家定期下沉到基層醫療機構服務患者，專家以「1+X」的組合帶教基層醫務人員，通過網絡技術迅速高效完成遠程診療和培訓。目前，較為典型的醫聯體類型有四種：城市醫療集團、縣域醫共體、專科聯盟、遠程醫療協作網。
各地醫聯體建設如火如荼地開展著：安徽醫聯體內轉診只收一次門檻費，檢查檢驗結果實現互認；湖南成立病理專科醫聯體，加強各醫院病理科的深度合作；北京、天津、江蘇等地已實現醫聯體全覆蓋；深圳羅湖醫療集團、安徽天長醫共體、北京兒童醫院集團等先進醫聯體模型脫穎而出……
醫聯體給基層醫療帶來了機遇的同時也提出了挑戰：患者被大醫院虹吸現象持續存在；雙向轉診，下轉困難成為主要難題；基層醫務人員能力不足，「接不住」的問題仍未解決；患者減少，大醫院感覺「吃不飽」……
今年7月，江西省衛計委發布《關於加強醫聯體規劃管理工作的通知》，明確要求分區域、分層次組建醫聯體，防範大醫院借醫聯體「跑馬圈地」。但江西的做法只是治標，「治本」又該如何破題？
加強基層診療能力 陝西省山陽縣衛計局副局長徐毓才認為，「大醫院是否願意放是一個問題，更重要的是基層是否接得住。」
對此，他有三個理由：第一，許多患者診療後期病情平穩，並不能給大醫院帶來高效益，這類患者大醫院不願意放的情況不普遍；第二，患者對基層診療能力形成了刻板認識，不信任基層醫療能力，很難實現雙向轉診；第三，患者即使回到了基層醫療機構，若醫務人員沒有能力使其達到良好預後，下轉也是不成功的。
跟進基層技術設備 廣東省衛計委巡視員廖新波曾發文稱，「形形色色的醫聯體以期讓大專家下沉到基層提供醫療服務，但現行的技術準入標準把重點放在『機構』而不是『人和機構』相結合，導致腔鏡技術、導管技術等很多成熟技術不能隨人而跑，不能在基層醫療機構開展，從而無法惠及普羅大眾。」
由此可見，要想基層接得住，技術設備也需跟進、加強。
分流大醫院醫生 毫無疑問，分級診療體系建立後，大醫院門診量、住院人次、手術量、流水必定大幅降低。在職工人數不變的情況下，有可能出現醫務人員收入減少情況，怎麼辦？中國社會科學院經濟研究所副所長、公共政策研究中心主任朱恆鵬認為，放開大醫院醫生開辦診所，可能是解決該問題的要則之一。「大醫院員工收入減少，把醫生分流到基層能解決問題嗎？社區需要的是全科醫生，大醫院很多醫生加以短期培訓是可以成為具有專科特長的全科醫生的。因此，對於當下的中國，放開大醫院的醫生開辦診所、門診部或者小型的日間手術中心，是迅速建立分級診療體系的核心措施之一。」
推行家庭醫生籤約 百姓健康有了守門人
儘管「5億人有了家庭醫生」的說法遭到質疑，但我國家庭醫生服務能力近年來大幅提升卻是不爭的實施。2011年，國務院明確提出推行全科醫生和居民建立契約服務關係政策；2012年，原衛生部等多部委聯合下發政策，確定在10個地區開展試點；去年6月，《關於推進家庭醫生籤約服務的指導意見》出臺，該文件的目標之一是，到2017年家庭醫生籤約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群籤約服務覆蓋率達到60%以上。
家庭醫生籤約可謂是落實分級診療的重要抓手，截至今年4月，全國已有26個省區市印發了推進家庭醫生籤約服務的指導性文件或實施方案。目前上海「1+1+1」籤約服務模式、江蘇大豐「基礎包+個性包」村醫籤約服務模式、浙江杭州「醫養護一體化」籤約服務模式等已成為全國家庭醫生籤約學習的典範。
廣東、天津、廣西、瀋陽等地籤約覆蓋率多超過30%，多地籤約率基本達到目標，但籤約後如何保證履約率、服務質量、落實雙向轉診，成為下一步工作面臨的挑戰。
加大人才培養、建立科學薪酬體系 徐毓才認為，越來越多的基層醫務人員的時間被扶貧等工作佔據，難以抽身到家庭醫生籤約服務工作中，造成原本緊缺的人才更加分身乏術，這就需要加大全科醫生的培養，建立符合基層醫療衛生服務特點的薪酬制度。「基層要做實事，就要把醫務人員從眾多形式主義的工作中解放出來。」徐毓才說。
完善「雙向轉診」考核機制，建立信息化監測系統 要想保證、提高居民的家庭醫生續籤率，就要讓其切身體會到籤約家庭醫生後能享受到慢病長處方的便易、綠色通道高效轉診的快捷、凡有病痛均能諮詢家庭醫生的貼心服務。浙江省基層衛生協會副會長兼秘書長朱月偉說，「在保證續籤率方面，家庭醫生要將工作做實。在實現雙向轉診下轉方面，制度上可以對大醫院醫生進行轉診考核，跟蹤該病人接受治療後是否落實下轉，建立信息化監測系統，將患者、籤約醫生、大醫院接診醫生連成一條線，監測雙向轉診情況。」
醫療人才培養 「質」「量」齊抓謀出路
大力建設全科隊伍，似乎是強基礎的出路之一。據統計，截至2017年5月，我國共有全科醫生約18萬人，其中註冊人數不到8萬人。短缺的醫學人才與基層醫療急切謀求發展的形式形成了激烈衝突，全科人才短缺，很容易讓分級診療陷入困局。
今年5月，國家衛計委發布《「十三五」全國衛生計生專業技術人員培訓規劃》，提出到2020年我國將培養15萬名全科醫生，5000名公共衛生醫師，實現每萬人有2-3名全科醫生的目標。7月，國務院辦公廳印發《關於深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》，多處提及加大全科醫生的培養。
各地對基層醫生的培養從未懈怠，文件下發後更是大力開展培訓工作：黑龍江省深化醫教協同發展，加大全科（中醫全科）人才培養力度；湖北開展助理全科醫生培訓，今年全省將招收200名培訓對象進行為期兩年的培訓；山東發布文件，今年起免費為鄉鎮衛生院培養全科醫生……
全科醫生培訓熱火朝開地開展著，但在現實中培養出的人才與工作需求有「水土不服」的現象，難以擔負起人民健康守門人的重任。這與我國目前全科醫生教育方式及師資隊伍待完備密切相關。
全科醫生培養模式不嚴謹 廣州醫科大學公共衛生學院院長王家驥認為，全科醫生帶教師資水平參差不齊，專科醫生帶教全科醫生模式不嚴謹，某些地區套用外國全科醫學帶教模式而不考慮國內實情，這是全科醫生培養的難點和盲點。「全科醫學是一門融合臨床醫學、預防醫學、人文學科為一體的綜合性學科，不能把內、外、婦、兒簡單地相加。全科醫生工作重點是防治結合，要對百姓的疾病和全生命周期進行健康管理服務，與專科醫學的主要任務不一樣。」王家驥說。
全科醫學師資培訓應繼續強化 「許多全科醫生帶教老師是專科醫生，對全科醫生培訓工作在學習、認識、逐漸深化的階段。」北京大學第一醫院兒科醫生、北京大學醫學部全科醫學導師齊建光說，全科醫生培訓需要在大醫院各科室輪轉和社區工作學習，但主要的培訓地點應是大醫院。據她介紹，北京大學醫學部2011年建立全科醫學學系，學校會挑選一些骨幹醫生到國外學習或邀請外國專家進行全科醫學培訓。「等第一批經過培訓的醫生把社區全科醫生帶教出來後，隨著在社區工作的全科醫生能力逐漸提升，他們就可以成為全科醫生帶教老師了。」
提高薪資、傾斜職稱評審 掃除基層人才後顧之憂
方法找對了，現實問題卻依然擺在人們面前。據《「十三五」全國衛生計生專業技術人員培訓規劃》顯示，我國全科醫生僅佔醫師數的6.2%，缺口巨大。在2017年全國「兩會」上，多位全國人大代表呼籲，目前中國基層全科醫生流失嚴重，需出臺新舉措助優秀基層醫生「落地生根」。2017年，中央深改小組審議並通過了《關於改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》，創新全科醫生使用激勵機制。
為減少基層醫務人員人才流失，加強職稱評審與實際工作能力的對接，多地提出高薪聘醫、職稱傾斜的政策試圖留住基層人才，四川、山東、天津、遼寧等地相繼發布「降低基層醫療衛生機構工作人員對論文、外語、計算機等要求」「對參加基層衛生高級專業技術職務資格評審的專業技術人員，論文、科研不做硬性規定」等政策。如何讓醫生專心紮根基層，已成為推行分級診療不可迴避的話題。
創造職業發展平臺 要讓人才留在基層，一方面是落實與工作相匹配的薪酬待遇，但更重要的是要讓人才在職業發展平臺上成長。
在徐毓才看來，基層醫務人員從事工作要有激勵性，幹得多要拿得多，有實現自我價值的平臺。「職業發展平臺、職稱晉升通道和晉升的環境對能否留住基層醫生都有影響。」
建立「倒掛式」醫聯體 「伴隨人口流動，建立『倒掛式』的醫聯體是很好的形式。」四川大學華西醫院宣傳統戰部部長廖志林提出，農村地區部分當地醫生堅守在基層，縣級醫院醫生定期到基層坐診，以此類推，市級醫院醫生、省級醫院醫生相應下沉坐診，不僅能緩解基層醫務人員短缺，也能更好地實現雙向轉診和醫聯體內醫生多點執業。
大醫院醫生辦診所 正如前面所提到的，在醫聯體推行過程中，大醫院患者下沉到基層，相對富餘的醫務人員可以到基層開診所，這樣一來不僅可以提升大醫院醫務人員收入，也解決了基層醫療資源短缺問題。朱恆鵬說，「放開醫生辦醫，開自己對應專業的門診、診所、手術中心，根據當地的百姓的需求提供相應的醫療技術服務，也能緩解老百姓的醫療需求。」
醫師多點執業 下沉優質資源現曙光
2017年2月28日，國家衛計委發布《醫師執業註冊管理辦法》，將醫師執業地點修改為「醫療、預防、保健機構所在地的省級或者縣級行政區劃」，人才流動的阻礙越來越小，醫生多點、自由執業曙光初現，基層醫療機構亦有機會聘用大醫院專家了。
今年11月24日，神經外科專家、冬雷腦科醫生集團創始人宋冬雷教授透露，其在浙江的跨省執業手續已辦好，此前，他已獲得了北京的跨省執業許可，加上其首個執業地點上海市，這意味著宋冬雷獲得了三個省、市（直轄市）的執業資格。
與宋冬雷的做法形成鮮明對比的是，對更多醫務人員來說，多點執業是件叫好不叫座的事情。截至今年10月，全國多點執業醫師總量約6.6萬名，申請多點執業的多是離退休醫生，更多醫生怕「得罪」醫院，只能接受私下「走穴」。
多點執業雖然已有政策支持，但為何落實起來卻如此波折？
醫院與醫生需建立平等契約關係 醫生可以多點執業，部分時間在二三級醫院執業，部分時間在獨立的診所或者日間手術中心工作，能夠在診所或日間手術中心診治的患者就留在診所或日間手術中心診治，需要團隊或者大型設備設施的的疑難雜症或危急重症引導到二三級醫院診治，這是非常順暢的分工協作關係，也就是我們所說的分級診療。朱恆鵬認為，「醫生要自由職業，和醫院之間應該建立平等的契約關係，協商『我』幾天在這個醫院上班，幾天在診所或日間手術中心上班，這是很多國家都使用的契約關係。」
社會層面的職稱評審、養老福利、工薪待遇機制需跟進 「從根本上講，如果醫生還所屬某個醫院，在職稱晉升、養老、工資待遇等方面都要依託單位，包括進修、培養的工資都是單位支持。所以大醫院的很多醫生不是自由執業，他必須受單位限制。」徐毓才認為，要使醫生真正從體系中脫離出來成為自由執業者，就要為其切身利益考慮，在社會層面為其提供職業成長的保障、相應的福利支撐。
朱恆鵬此前也發表過此觀點，他說「放開自由執業，多點執業才能順暢。」
醫責險是多點執業落實的助推器 「在中國，醫生身份在不斷轉變，最終要過度到『自由職業者』的身份，除了面臨公立醫院『取消藥品加成』『減員增效』等挑戰外，醫生還面臨多點執業、網絡行醫與家庭服務帶來的醫療責任問題。」廖新波認為，如果醫生自己買醫責險，就能在不同地點行醫，而不是固定在一個「單位」裡。
2017年各項強基層、建機制、保基本的醫療衛生政策競相出臺，各醫療衛生機構從搭建醫聯體、推行家庭醫生籤約服務、培養基層人才、開放行醫自由等方面著手，逐漸鋪開各項制度。在此過程中，儘管歷史遺留的問題偶爾凸顯，一些新發問題亟待解決，但各項制度的推開已初步打開了強基層，助力分級診療的局面，實現「到2020年，分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度」的目標活力十足。國家衛生計生委體制改革司司長梁萬年曾說，「中國的分級診療體系建立之時，也就可能是醫改的成功之日了。」健康界相信，通過各界努力，這一天會很早到來。