名醫專訪 上海新華醫院普外科陸巍:結腸癌的診斷和治療

陸巍，醫學博士，博士後，上海新華醫院普外科副主任醫師（胃腸外科），美國史丹福大學醫學院高級訪問教授，美國克利夫蘭醫學中心普外科及結直腸外科訪問學者。

擅長

胃癌、結直腸癌、胰腺腫瘤的腹腔鏡外科手術及個體化綜合治療

開展胃腸道惡性腫瘤的高危人群篩查和防治

擔任職務

美國結直腸外科醫師協會(ASCRS)會員

國際減重外科俱樂部(IBC)會員

中國醫師協會微無創醫學專業委員會委員

中國研究型醫院協會胰腺專業委員會青年委員

上海市抗癌協會腫瘤精準治療專委員會委員

中國抗癌協會胃癌專業委員會成員

中國抗癌協會胰腺癌專業委員會成員

中國抗癌協會腫瘤精準治療專業委員會成員

學術科研

主持和參與國家自然科學基金、國家863計劃等研究項目12項，發表專業論著80餘篇，參編《現代胃腸道腫瘤診療學》等專著，入選上海市星光計劃，獲中華醫學會科技獎等多個獎項，擁有十餘項國家發明專利。擔任，等國際國內雜誌特約審稿專家。

上海交通大學醫學院附屬新華醫院普外科副主任醫師陸巍一路為醫、精益求精，竭盡全力醫治普外科疾病，真誠對待每一位患者。懷揣白衣天使的理想，牢記救死扶傷的神聖職責。胃腸腫瘤，微創手術，創傷小、恢復快，醫術精湛、醫德高尚。他讓瀕臨死亡的生命起死回生，把生命的蠟燭重新點亮。本期名醫訪談，我們有幸邀請陸主任一起探討「結腸癌的診斷和治療」有關話題。

1、請您介紹一下大腸癌？

結直腸癌又稱大腸癌，是指大腸黏膜在環境或遺傳作用下發生黏膜上皮的惡性轉化，好發於40歲以上中老年人，男性多於女性。目前認為，大腸癌是環境、飲食習慣、遺傳等多種因素協同作用的結果。在我國，據統計大腸癌發病率和死亡率在全部惡性腫瘤中均位居第4位，且近年來呈明顯上升趨勢，嚴重影響患者的工作生活，應引起足夠重視。

大腸的結構包括闌尾、盲腸、升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸和直腸，最後通過齒狀線連接肛門。如果這個腫瘤長在盲腸的部位，就叫做盲腸癌；如果腫瘤長在升結腸部位就叫升結腸癌；長在橫結腸部位就叫橫結腸癌；依此類推還有降結腸癌、乙狀結腸癌、闌尾癌等。

2、結腸癌的早期症狀有哪些？

結腸癌早期症狀多不明顯，中晚期病人常見的症狀有腹痛及消化道激惹症狀，腹部腫塊，排便習慣及糞便性狀改變，貧血及慢性毒素吸收所致症狀及腸梗阻、腸穿孔等。排便習慣或糞便性狀的改變，多數表現為大便次數增多，不成形或稀便，大便帶血及粘液。有時便秘或腹瀉與便秘交替，大便變細。中下腹部疼痛，程度輕重不一，多為隱痛或脹痛。右半結腸癌患者常發現腹部腫塊。注意有無貪血、消瘦、乏力、水腫、低蛋白血症等全身症狀、腫瘤壞死或繼發感染時，患者常有發熱。

3、結腸癌是怎麼分期的？

根據腫瘤的侵潤程度，有沒有淋巴結轉移或者遠處轉移，結腸癌的分期主要分為四期。

結腸分四層結構，從裡到外分別是黏膜、黏膜下層、肌層、漿膜。如果腫瘤長在腸管裡，侵犯了黏膜、黏膜下層或者肌層，但沒有穿透整個腸壁，就叫一期結腸癌。如果腫瘤侵犯了腸壁的全層或者突破了漿膜，但是沒有發生淋巴結轉移這就是二期。三期指的是無論腫瘤侵犯到哪個深度，只要發生了淋巴結轉移這就是腫瘤的三期。四期就是晚期，即腫瘤發生了肝轉移、肺轉移或骨轉移等，也就是說腫瘤已經擴散了，發生了遠處轉移，這就叫四期。

4、結腸癌治療方式有哪些？預後怎麼樣？

對於不同分期的患者，有不同的治療方式，確定腫瘤的治療方式前需要給患者進行術前的分期。

一期大腸癌侵犯黏膜、黏膜下層還有部分肌層，如果這個腫瘤只長在黏膜層或者侵犯了一部分黏膜下層，但是腫瘤的惡性程度還是比較低的時候，這樣的患者通常可以通過結腸鏡的方法直接把腫瘤消滅掉。如果腫瘤侵犯了黏膜下層但是這個腫瘤分化不好，比如低分化、黏液腺癌分化，最好做根治性的切除，建議開刀或者腹腔鏡手術。

對於二期或者三期的患者，治療應該以手術治療為主，根據術後病理情況確定是不是需要進一步化療或者放療。

對於四期患者，腫瘤有遠處轉移，但是如果這個轉移是單發或局限的幾個轉移，有可能通過手術的方式把腫瘤全部切除，同樣應該選擇手術為主，寡轉移灶的病人推薦把原發灶腫瘤和轉移灶腫瘤都進行根治性切除，術後再給患者做綜合治療，包括化療及其它治療，這種患者仍然有根治的可能。但是如果腫瘤已經發生了多發轉移，而且轉移灶無法切除或無法根治性切掉，腫瘤分期非常晚，這種情況下我們建議全身治療為主，但是有時候也需要把原發灶切除，例如結腸癌晚期有腸梗阻或者消化道出血症狀，也就是說原發灶的腫瘤出現併發症的時候，也可以做姑息的切除來緩解和控制患者的症狀。

相對於其它腫瘤來說結腸癌的預後是比較好的，它的預後跟分期有直接的關係。對於一期的腫瘤（早期腫瘤）可以到90%甚至是95%的五年生存率，對於二期可以到80%到85%，對三期腫瘤甚至可以達到60%。即使出現了肝轉移或者其它轉移的四期患者，以現在的治療手段仍有5%—10%的患者活過五年。

5、結腸癌術前要做哪些檢查？

術前檢查主要包括實驗室檢查、影像學檢查、內鏡檢查。

(1)實驗室檢查

實驗室檢查主要是一些抽血檢查，比如血常規、生化全項、肝功能、腎功能、血型、凝血功能的指標，這是手術前的常規檢查。對於結腸癌來說，還要檢測腫瘤抗原CEA、CA199、CA242的檢查。

（2）影像學檢查

影像學檢查主要是腹部盆腔掃描的CT、核磁。CT是為了用於判斷腫瘤分期。CT檢查可以看看這個腫瘤和臨近臟器的關係，比如和腎、十二指腸、輸尿管、肌肉、腹壁的關係，可以指導手術治療。可以看有沒有肝臟轉移，如果肝臟已經發生轉移了，這就應該屬於四期的腫瘤。還有核磁檢查，如果確定了肝臟有佔位，要判斷肝臟佔位是不是轉移的，核磁的準確性會優於CT。所以一般是先做CT檢查，如果CT發現肝上有佔位但不能確定腫瘤性質的時候，那麼可以做核磁檢查明確

(3)內鏡檢查

腸鏡是診斷結腸癌的「金標準」,通過腸鏡可以獲取病理組織做病理切片，就能基本確定是不是結腸癌。

6、哪些患者適合做手術治療？

首先，患者要耐受手術和麻醉的「打擊」，而這對患者來說是存在一定風險的。有些患者來了以後已經出現心功能衰竭、呼吸功能衰竭，可能患者連麻醉都耐受不了，那就談不上手術。此外，如果說患者術前分期為一期、二期、三期，那麼治療上肯定以手術治療為主；而對於四期患者，如果轉移灶同樣可以手術切除，那麼應該儘可能在切除原發灶的同時把轉移灶切除，使患者獲得根治，得以長期的生存；對於轉移灶不可能切除的四期患者，已經出現了腦轉移、骨轉移、肺轉移等全身轉移，手術僅適用於腫瘤出現合併症的患者，比如大出血沒有辦法控制，比如出現消化道的梗阻，我們可能要做一些姑息手術解除這些併發症。

所以手術的禁忌症主要是患者的「一般情況」（包括心功能、肺功能等）耐受不了手術或者麻醉，另外腫瘤廣泛轉移的患者是不適合做根治手術的。

7、開腹手術與腹腔鏡手術有什麼區別？

相對於傳統手術，腹腔鏡手術還是非常有優勢的。老百姓一般認為腹腔鏡手術的優勢在與微創，開放手術的優勢在於能切乾淨。但實際上這個觀念需要改一改了，腹腔鏡手術優勢在於並不僅僅在於「微創」，這裡所謂的微創其實就是微切口，和傳統手術的切口有20釐米及以上相比，腹腔鏡手術切口只有3-5釐米甚至可以做到腹部無切口，因為切口微小了，術後患者的疼痛反應就小。筆者甚至碰到有患者做完腹腔鏡手術後感覺比較好，反過來質疑醫師有沒有給他動了「大刀」。但其實，腹腔鏡手術在腹腔裡面的操作範圍還是和開放手術的要求一樣清掃淋巴結，做到全繫膜切除，術前評估有淋巴結轉移可能的，需要做D3根治術。

其實腹腔鏡手術的最大的優點在於仔細解剖和精細操作，在腹腔鏡手術方式下，以前那種大刀闊斧的手術風格就不適用了，這樣的手術時造成「非目標臟器」的副損傷風險就相對比較小。腹腔鏡手術為什麼能達到這樣的效果呢，主要是得益於腹腔鏡手術是在電視鏡觀察下進行手術操作，現代電視鏡已經進入4K高清大屏階段，對局部解剖的觀察可以達到細緻入微的程度，更加容易發現病灶，也更加容易在正確的層次裡面進行手術操作，以達到完美切除的效果。也有醫生會提出，開放手術下可以用顯微放大鏡進行觀察操作，

的確在十多年前，外科醫師佩戴顯微放大的目鏡進行手術，筆者在採用腹腔鏡手術以前，為了精細解剖，也曾採用該方法，使用前覺此方法高大上，但是實際使用時對比最強烈的就是視野範圍太小，管窺一斑而不見全局，這對於手術操作是非常不利的。而腹腔鏡手術的電視鏡可以由助手隨心調節。一般認為腹腔鏡的探查伸進去的探頭卻有放大四到六倍的作用，可以發現肉眼看不見的病灶，有很好的的探查作用，將來隨著設備的發展，放大倍數和清晰度可以得到進一步提高。

另外筆者做腹腔鏡手術時，更加符合腫瘤治療原則。我們知道，早在上世紀中葉，就提出腫瘤外科的原則就是手術時不接觸，不擠壓腫瘤。筆者就學時在腫瘤外科見長的外科學習，腦海中已深深植入腫瘤外科手術原則。雖然原則如此，但是在開放手術時，因為切除的範圍及顯露操作等原因，不得不接觸腫瘤部位，才會有第二個原則，如果不得不接觸，那麼一定儘量做到不擠壓腫瘤，以及發展起來的先斷血管，後切腫瘤等等技術。但是筆者在腹腔鏡手術下就可以首先操作遠離腫瘤部位的兩側進行，在結腸腫瘤的膜層次之外進行操作，完全游離並離斷靜脈回流和供應動脈血管後，基本上都可以達到在未接觸腫瘤的情況下就做到切除標本。當然這一技術的形成，需要術者對解剖結構非常熟悉，同時對具體患者手術時，需要在術前通過血管三維成像，對腫瘤部位及周圍血管解剖變異的可能了如指掌。還有很重要的兩點，一、術者熟練掌握腔鏡技術，二、具備敢於為做到腫瘤根治而冒風險的信念和信心。

腹腔鏡手術還有一個優點或者也可能是缺點，就是在腹腔鏡放大作用下，少量出血就顯得非常顯著，會對手術醫師造成比較大的幹擾，同時少量出血也會影響手術層次和解剖路徑的判斷，因此腹腔鏡手術對控制出血要求非常高。

雖然腹腔鏡手術有點那麼多，而且筆者首選推薦腹腔鏡手術，是不是所有患者都應該選腹腔鏡手術呢？其實還是有些情況下，選擇做腹腔鏡結腸癌手術的時候是需要慎重的。腹腔鏡手術的禁忌症首先是患者一些重要臟器功能異常，特別是心肺功能異常，不能耐受為了腹腔鏡手術操作需要建立人工氣腹。另外如果腫瘤比較大，而且腫瘤侵犯了臨近臟器，結腸癌了侵犯十二指腸或者侵犯腎、輸尿管，需要臟器聯合切除的時候，有些操作需要通過手觸感來進行判斷，這時候就不適合選擇完全腹腔鏡手術，當然也可以選擇部分腹腔鏡等半開放手術。

此外，如果患者出現了腸梗阻做腹腔鏡相對來說比較困難。因為腹腔鏡通過腹腔時需要進行穿刺，建立一個二氧化碳的氣腹環境，形成一個空間，在裡面進行操作，這個是腹腔鏡手術的一個基本條件。腸梗阻的患者小腸、結腸擴張的非常厲害，甚至是水腫的，沒有很大的空間讓腹腔鏡器械在裡面進行操作；而且腸壁水腫的很厲害，操作不小心可能會損傷腸管，引起所謂的「副損傷」。

再者，如果患者做過多次腹腔的手術，或者患者得過細菌性腹膜炎等疾病等，患者腹腔粘連的非常厲害（腹腔內腸管粘連在一起，難以分離），做腹腔鏡的時候也應該慎重。

8、結腸癌中晚期怎麼辦？能治癒嗎？

手術前的檢查發現腫瘤較大，手術難以切除乾淨時，就需要接受術前化療。術前化療稱為新輔助化療，可以縮小腫瘤，為手術創造機會，同時也可以降低腫瘤轉移的風險。III期直腸癌患者經過術前輔助化療，還可以增加保肛的機會，為保證患者的生活質量奠定基礎。

結直腸癌發生肝轉移極為常見，初次確診時通常有20%-25%的患者伴有肝轉移；即使接受腫瘤的根治性手術，部分患者同樣會發生轉移。所以手術後給予輔助化療，對殺滅殘存病灶、預防復發與遠處轉移有很大作用！

IV期結直腸癌表示腫瘤已發生遠處臟器轉移，總體5年生存率不足10%。然而，通過化療和靶向治療等積極治療，約有10%-30%的患者可以轉化為可切除病灶，帶來長期生存的希望。