NEJM:造血幹細胞移植後腎臟併發症(下)

2020-11-23 醫脈通

醫脈通編譯整理，轉載請註明出處。


近期，來自華盛頓大學的Hingorani S博士對造血幹細胞移植後腎臟併發症進行了系統性綜述，該研究於6月9日發表於《NEJM》期刊。有關造血幹細胞移植後腎臟併發症的定義和病理機制小編已在「NEJM：造血幹細胞移植後腎臟併發症（上）」中進行了介紹，本資訊整理了相關併發症的治療和評估，具體內容如下：


高血壓


血壓升高是造血幹細胞移植後的常見症狀。年齡小於60歲的成年患者的治療目標血壓為低於140/90 mmHg。兒童和青少年高血壓定義為：收縮壓或舒張壓高於同年齡，性別，身高人群的第95百分位數。移植後第80天，24小時動態血壓監測有助於患者的治療，因其對血壓（包括夜間血壓）的評估比其他評估方法更為精確。


高達70%的兒童和成年人在造血幹細胞移植後2年內出現高血壓。高血壓的獨立預測因素包括：環孢素治療，急性腎損傷，全身照射，自體移植（主要是神經母細胞瘤患者），肥胖和糖尿病。高血壓與慢性腎病發病率增加（比值比 4.03；95%CI 1.04-13.06）和移植相關血栓性微血管病發展相關。


有效治療高血壓是降低心血管疾病風險和慢性腎臟病進展的重要方法。血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑應作為該類患者的一線治療。其他輔助治療方法包括飲食治療和調整生活方式。


移植相關血栓性微血管病


血栓性微血管病患者造血幹細胞移植後1年內因非原發疾病復發死亡的風險高於其他造血幹細胞移植患者。臨床診斷依據為：出現微血管病性溶血性貧血（紅細胞碎片），乳酸脫氫酶水平升高，腎功能障礙（基線血肌酐水平升高或肌酐清除率下降50%），非其他原因導致的神經系統疾病，直接、間接庫姆氏試驗陰性。血栓性微血管病嚴重程度的評估主要依據血肌酐水平，是否需要透析以及是否出現腦病。但是，合併腎臟和神經功能障礙以及外周血塗片裂片細胞計數≥4%並不能發現潛在血栓性微血管病患者。因此，有研究建議合併腎功能和神經功能障礙以及裂片細胞計數不作為診斷標準。另外，有研究表明，腎血栓性微血管病的組織學證據與血肌酐水平升高無關。因此，應進行腎活檢進一步確診。


造血幹細胞移植後血栓性微血管病的治療選擇有限。對於造血幹細胞移植患者，大多數臨床醫師常停用鈣調磷酸酶抑制劑，改為黴酚酸酯，西羅莫司以預防GVHD。然而，有些患者在使用大劑量鈣調磷酸酶抑制劑治療GVHD時，可治療血栓性微血管病。其他治療方法包括血漿置換，利妥昔單抗聯合血漿置換。最新研究表明：補體因子基因變異與血栓性微血管病相關，血栓性微血管病患者C5b-9血漿水平升高，腎活檢可見C4d。上述研究結果致使臨床上採用依庫珠單抗治療移植相關血栓性微血管病，但治療效果好壞參半。目前，還缺乏有關移植相關血栓性微血管病的最佳治療方案的隨機臨床試驗研究。


腎病症候群


造血幹細胞移植後腎病症候群患者應進行腎活檢檢查。通常在給予高劑量潑尼松後治癒，恢復期可給予鈣調磷酸酶抑制劑或同時給予潑尼松和鈣調磷酸酶抑制劑。利妥昔單抗已成功用於腎病症候群患者的治療，尤其是膜性腎病。


病毒感染


出血性膀胱炎是造血幹細胞移植後的常見併發症，常由BK病毒或腺病毒所致。臨床症狀表現不一，包括鏡下或肉眼血尿，排尿困難和腰痛伴或不伴腎功能不全。出血性膀胱炎的風險因素有：接受兔抗胸腺細胞球蛋白治療，BK病毒水平增加，臍帶血或外周血幹細胞移植患者，急性GVHD（2-4級），年齡≥7歲，合併其他病毒感染。


血漿BK病毒水平預測BK腎病的腎臟受累和腎損傷能力高於尿BK病毒水平。研究表明，移植後第1年血漿BK病毒載量≥10000份/百萬—而非尿BK病毒載量—的兒童，其腎臟病嚴重程度（70%需透析治療），出血性膀胱炎嚴重程度（可導致泌尿系統併發症，需手術治療）高於血漿BK病毒載量10000份/百萬者，1年內存活率低於血漿BK病毒載量10000份/百萬者。


BK病毒血症或BK腎病患者的一線治療是使用西多福韋或其他抗病毒藥（包括來氟米特）前，降低免疫抑制。西多福韋可用於重度出血性膀胱炎的治療，但治療效果有好有壞。Brincidofovir可用於治療造血幹細胞移植後BK腎病。BK病毒血症以及血肌酐水平增加的患者在使用西多福韋治療前應進行腎活檢，以確診BK腎病。腎活檢未確診BK腎病者，不建議使用西多福韋治療。腺病毒—造血幹細胞移植後急性腎損傷的原因—可採用西多福韋和Brincidofovir治療。


終末期腎病和腎移植


目前，有關造血幹細胞移植後終末期腎病危險因素的研究數據較少；據研究報導，造血幹細胞移植後終末期腎病的發生率高達4%。造血幹細胞移植後終末期腎病兒童和成人均有腎移植成功案例報導。


醫脈通編譯自：Renal Complications of Hematopoietic-Cell Transplantation.N Engl J Med.2016 Jun 9;374(23):2256-2267.

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