譯者寫在前面的話：本文為US的相關指南建議，一些病理名詞，也是遵循WHO相關標準。另，本文為要點小筆記，如需詳細資料，請閱讀英文原文。
Endoscopic Recognition and Management Strategies for Malignant Colorectal Polyps: Recommendations of the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer
結直腸息肉是大多數結直腸癌的癌前病變。結直腸息肉的癌變率在0.2%到5%之間。在大多數患者中，惡性息肉是臨床相關CRC的最早形式，因為腫瘤浸潤黏膜下層，可能發生淋巴和血管轉移。轉移的風險取決於一些內鏡和組織學特徵。一些惡性息肉可以通過內鏡處理，因為殘留在腸壁和/或鄰近淋巴結的癌症風險非常低。其他被內鏡切除的惡性息肉最好是手術切除，因為單純內鏡切除伴隨有很高的殘留癌和/或淋巴結轉移的風險。
本文的目的是指導內鏡醫師如何評估內鏡下與癌相關的病變，討論這些因素如何指導內鏡治療，並概述在惡性息肉經內鏡切除後是否建議手術治療的因素。
在結腸鏡檢查中，惡性息肉的最佳處理是以內鏡診斷為基礎的。在內鏡切除前，結腸鏡檢查發現的每一個結直腸病變都應對病變的形態、表面結構和血管形態進行完整的評估。結直腸病變的深部黏膜下浸潤被定義為≥1mm (1000 um)的黏膜下浸潤，並與內鏡切除後殘留癌的高風險相關，特別是淋巴結轉移的高風險。
關鍵問題、建議和討論
問題1a：結直腸息肉的哪些內鏡特徵可預測黏膜下深浸潤癌？
問題1b：當懷疑黏膜下深浸潤癌時，應如何處理無蒂息肉及有蒂息肉？
建議：
1a.我們建議，具有以下特徵的有蒂息肉和無蒂息肉都應考慮有黏膜下深浸潤：NICE 3型或Kudo V型(Vn和Vi)。
強建議；高證據
1b.有這些特徵的無蒂病變應進行活檢(在表面特徵破壞區域)，穿刺(除非在盲腸或其附近)，並建議進行外科手術。有蒂息肉如有黏膜下深浸潤，應行內鏡下息肉切除術。
弱建議；低證據
討論
無蒂病變(0-Is和0-II)
黏膜下深浸潤的內鏡特徵是高度特異性的。Hayashi等人使用80張圖像和5名內鏡專家對NICE 3個特徵（顏色、血管、表面結構）進行了驗證，並報導3個黏膜下浸潤性癌中任意1個的預測準確率為94%，陰性預測值為96%。
同樣，Kudo分類中的pit pattern Vn型提示黏膜下深浸潤。當發現無蒂病變伴NICE 3或Kudo Vn特徵時，活檢應取表面特徵破壞區域，若不在盲腸內或其附近，可穿刺活檢，並建議進行外科手術。
NICE 3和Kudo Vn特徵常與表面潰瘍和不規則有關。無蒂息肉的非抬舉徵也與黏膜下深浸潤有關，陽性預測值約為80%。然而，病變也可能因為之前的活檢、燒灼或穿刺活檢導致黏膜下纖維化而不能抬舉。
有蒂病變(0-Ip)
有蒂息肉具有黏膜下深浸潤的特徵，是內鏡切除的候選對象，因為總的組織學特徵仍然是有利的。所有有蒂病變應通過蒂部行整體切除，並經息肉頭端及蒂部切成兩瓣行病理學檢查。準確的組織學診斷是準確的分期和治療的關鍵。
問題2a：哪些內鏡下特徵預測無蒂息肉黏膜下淺浸潤的風險?
問題2b：無蒂或有蒂的惡性息肉伴黏膜下淺浸潤的內鏡下切除的最佳方法是什麼?
建議：
2a：LST-NG形態伴無蒂或凹陷，LST-G伴有明顯結節，提示有黏膜下浸潤性癌的高風險。
弱建議；中等證據
2b：我們建議在可行的情況下，基於當地的專家意見，考慮對此類病變進行整塊內鏡切除，而不是分片切除。對於以結節為主的LST-G，至少應考慮結節區整塊切除。所有有蒂息肉，即使是大的，也應整塊切除。
弱建議；低證據
討論
在無蒂的病變中，如果內鏡下沒有黏膜下深浸潤的特徵，下一步就是評估息肉的其他形態學特徵，以預測黏膜下淺浸潤的風險。如果出現以下所述的形態學特徵，應考慮整塊切除病變以進行精確的病理評估。
凹陷性形態(0-IIc)的息肉常與浸潤性癌有關，即使是很小的息肉。結合Paris分類和大體形態學，能提高對隱蔽或隱匿性黏膜下浸潤癌的預測（定義為缺乏黏膜下浸潤性癌的內窺鏡特徵，如凹陷或潰瘍的部分，或表面pit pattern破壞的區域），像0-Is非顆粒型和0-IIa+Is非顆粒型病變總體上有更高的潛在黏膜下浸潤癌的風險。JNET分類中的2B型病變有較高的黏膜下層淺浸潤風險，如果可行，應考慮整塊切除。在沒有全光學放大的情況下，JNET能否得到準確的應用仍是未知數。
單純的病變大小和位置都不能有足夠的鑑別價值來可靠地預測黏膜下浸潤的風險，但結合其他內鏡特徵，這些因素值得考慮。多項研究表明，病變≥20mm時黏膜下浸潤的風險更高。結腸中一些大的無蒂病變是LST-G。這些病變浸潤黏膜下的風險較低，這可能允許它們向外側長出較大距離，同時保持良性。據相關研究報導，與LST-G相比，LST-NG更常出現在右半結腸，並有黏膜下浸潤。
綜上所述，在缺乏黏膜下深浸潤的內鏡特徵時，與黏膜下層淺浸潤風險增加相關的內鏡特徵包括LST-NG（特別是有凹陷形態）和有明顯結節的LST-G。如果將這些病變整體切除，並在病理科對切除的標本進行正確的切片，就有可能準確測量任何黏膜下浸潤的深度。
因為黏膜下層淺浸潤與內鏡切除術後腸壁或淋巴結殘留癌的極低風險相關，整塊切除和黏膜下淺浸潤的患者可以避免手術切除，而對於同一病變，在分片切除後可能需要手術切除。如果內鏡下整塊切除超出內鏡醫師的能力範圍，這些患者應轉到具有適當內鏡專業知識的專門中心。ESD已被證明與最高的整體切除率相關，並可在美國的一些中心使用。
問題3 如息肉的特徵是黏膜下癌並已整體切除，標本應如何準備提交病理？
建議
3：我們建議整體切除具有浸潤性癌相關特徵的標本，以優化標本定位和病理評估的方式處理。
弱建議；低證據
討論
病理報告應包括息肉的位置、大小和形態（無蒂vs有蒂）。有癌變風險的整塊切除的息肉在福馬林浸泡前應固定在牢固的平面，並在垂直於內鏡切除平面進行病理切片。
對於已切除的帶蒂息肉，應通過吸引通道或使用網籃或圈套器來取出病變。大的有蒂病灶整體切除後不應為了便於通過吸引通道取出而切碎。在提交病理後，病變應被一分為二，使切片穿過整個息肉頭和蒂部。蒂部的燒灼燒傷通常為病理醫生確定標本的切片方向提供了一個很好的標記。如果蒂部迅速縮回，在將標本放入福馬林前，在蒂部放置一個大頭針，可以確保病理醫生識別出蒂部並將標本正確定位以進行切片。
對於經EMR或ESD術懷疑有黏膜下浸潤的無蒂病變，新鮮標本應用不鏽鋼針固定在平面上，再進行福馬林固定。不固定標本會導致標本的組織收縮和捲曲，妨礙病理正確定位和切片。病灶應在垂直於切除平面的平面上進行切片，以獲得適當的病理定位，一般以2mm間隔對整個病灶進行切片。標本固定不佳也意味著病理醫生可能難以找到側切緣和垂直切緣，因此無法準確測量浸潤深度和評估邊緣受累情況。
問題4a：無蒂惡性息肉的哪些組織學特徵與淋巴結轉移相關，從而增加原位或局部復發的風險?
問題4b：有蒂惡性息肉的哪些組織學特徵與淋巴結轉移相關，從而增加原位或局部復發的風險?
建議：
4a：我們建議整體切除具有浸潤性癌相關特徵的標本，以優化標本定位和病理評估的方式處理。
弱建議；低證據
4b：我們建議有蒂的惡性息肉被認為具有較高的殘餘癌或復發癌的風險有以下特徵：腫瘤分化差、淋巴血管浸潤、腫瘤距切緣1mm以內。
強建議；中等證據
討論
切除息肉的組織學特徵對預測淋巴結轉移(LNM)和局部、區域或遠處結直腸癌復發有預後價值。大多數評估組織學特徵以預測LNM的研究包括那些接受過pT1腫瘤手術切除、有可評估淋巴結和腫瘤組織學細節的患者。
識別與LNM相關的特徵，無論是內鏡還是組織學上，都是非常重要的，因為它有助於告知哪些患者應該進行外科手術。與有蒂和無蒂(無蒂、扁平、非息肉樣)的惡性息肉相關的不利組織學特徵包括低分化腺癌、淋巴血管浸潤和腫瘤出芽。僅對有蒂的惡性息肉而言，切緣<1mm是一個不利的組織學特徵，而對於無蒂的息肉，切除的寬度是重要的。NCCN指南推薦以下4個特徵作為LNM的高風險和需要手術的特徵：陽性切緣（<1毫米或不確定）、組織學分級3或4級、淋巴血管浸潤和腫瘤出芽。需要注意的是，浸潤深度和切緣是兩個截然不同的概念。浸潤深度與無蒂的惡性息肉最相關，對於有蒂的息肉，切緣是重要的。
黏膜下層浸潤深度
在無蒂的惡性息肉中，黏膜下浸潤的深度是淋巴結轉移的重要決定因素，需要手術切除。對浸潤深度的評估需要整塊切除，內鏡醫生和病理醫生對標本進行適當處理，病理醫生使用光學測微儀進行評估。許多研究已經描述黏膜下浸潤的深度是LNM的預測因子。對於無蒂息肉，浸潤深度(光學測微計測量)為≥1mm被廣泛接受為黏膜下深部受累率和LNM風險增加的分界點。
Kikuchi分類也得到了很好的研究。惡性浸潤局限於淺表三分之一（SM1）發生LNM的風險較低（1%-3%），可通過內鏡切除並密切監測，而對於SM2和SM3，發生LNM的風險分別為8%和23%，需要手術切除。然而，由於在內鏡切除的標本中固有肌層正常是不存在的，因此一個準確的SM水平通常是無法確定的。
Haggitt分類用於測量有蒂惡性息肉的浸潤深度，4級與發生LNM的高風險相關。有蒂息肉浸潤到頭、頸或蒂的黏膜下層（1-3級）沒有LNM，浸潤到蒂部以下的黏膜下層（4級）有27%的LNM發生率。因為有蒂息肉通常是通過蒂而不是在蒂以下進行切斷。
息肉切除術後切緣
息肉切除部位癌組織邊緣與切除邊緣之間的寬度是有蒂或無蒂惡性息肉發生LNM和復發的重要組織學危險因素。對於有蒂息肉，腫瘤靠近切除邊緣是一個更重要的組織學危險因素。據報導，對於切緣為≥1mm的惡性息肉，局部癌和/或LNM的復發率為0% - 2%，但對於切除緣為<1mm的惡性息肉，在內鏡切除後再手術切除的患者，局部癌和/或LNM的復發率可增加到21%-33%。
腫瘤分化等級
低分化腫瘤發生LNM的風險高於中分化或高分化腫瘤。
脈管浸潤
內鏡切除標本中的淋巴血管浸潤是LNM的另一個獨立危險因素，儘管病理醫生使用的定義各不相同，觀察者間的差異也很大。
腫瘤出芽
腫瘤出芽是指在息肉的浸潤性邊緣有孤立的癌細胞或5個或更少的癌細胞簇。通常在腫瘤出芽密度最高的熱點處計算腫瘤出芽。許多病理醫生不常規報告腫瘤出芽。最近，一個國際腫瘤出芽共識會議的建議發表了一份關於定義腫瘤出芽的共識，並明確將腫瘤出芽與腫瘤分級分開。該國際小組在重要聲明上達成共識，包括腫瘤出芽定義為單個腫瘤細胞或由4個或4個以下腫瘤細胞組成的細胞簇；腫瘤出芽是惡性息肉LNM的獨立預測因子，應在多學科討論中與其他臨床病理特徵一起評估，並作為CRC報告系統的一部分。腫瘤出芽報告由AJCC和最新的2018年美國病理學家學院癌症方案推薦。
在內鏡下切除惡性息肉後，任何組織學因素的存在都與較高的癌症殘留風險有關，應被視為輔助手術切除的一般指徵，雖然這個決定必須考慮到單個病人的手術風險和共病。此外，如果腫瘤是無蒂或有蒂的病變，或有蒂的息肉，病理不能準確定位以提供最佳的病理評估，則需要手術治療。
問題5：惡性結直腸息肉的病理報告標準是什麼?
建議
5：我們建議病理報告遵循美國病理學家協會推薦的結構化模板，報告包括組織學類型，分化程度，腫瘤擴散/浸潤，蒂部和黏膜邊緣狀況，以及有無淋巴血管浸潤。我們建議包括標本完整性、息肉大小、息肉形態和腫瘤出芽等方面。
弱建議；低證據
討論
美國病理學家學院提供最新的報告惡性病變的模板。報告應列出腫瘤的位置，內鏡醫師應在手術要求和內鏡報告中包括這些信息。病理醫生應報告標本的完整性，以便準確評估邊緣。病理醫生還應報告息肉的大小和形態(有蒂或無蒂)。在顯微鏡評估上，組織亞型應按照世界衛生組織的結直腸癌分類報告。此外，分級應該使用4級分級系統來報告，包括高分化、中等分化、低分化和未分化，並評價最嚴重的區域。
浸潤性成分的大小應與腫瘤的最大範圍一併報告。黏膜下層的浸潤程度，用光學測微計測量，應該評估和報告，特別是對於無蒂息肉。對於垂直切緣，應報告浸潤性癌與最深切除邊緣的距離(通常以毫米為單位)。另一個重要的發現必須報告的是存不存在的淋巴血管侵犯。如果發現腫瘤出芽，也應報告。
問題6 誰應該參與惡性息肉患者的多學科治療?
建議
我們建議胃腸病醫生、病理醫生、腫瘤醫生、外科醫生和患者之間建立溝通方式，以進行惡性息肉的治療。
弱建議；低證據
討論
管理惡性結腸息肉患者應涉及多學科的方法，以達到最佳的結果。由於在診斷、評估和提供最終治療過程中需要多個步驟，因此非常需要胃腸病醫生、病理醫生、腫瘤醫生和外科醫生之間的跨學科合作。要解決的主要問題是患者是否應該接受輔助手術切除，這個問題的答案需要權衡內鏡切除術後殘留癌或復發的風險與手術切除的風險。根據患者因素(如年齡、共病和患者偏好)和息肉特徵(如大小和組織學)做出個性化的決定。醫生的角色是提供一個對殘留或轉移性疾病的風險和手術風險的有根據的評估。在殘留癌風險和手術死亡風險相似的情況下，患者的價值是重要的。在後一種情況下，強調共同決策。結腸癌術後總死亡率為1%-8%，與患者年齡和共病相關。惡性息肉的治療目標是減少手術的過度和不足，同時減少復發或轉移癌的機會。
綜上所述，惡性息肉的最佳治療方法始於一個周密的、知識豐富的內鏡評估，旨在識別黏膜下深浸潤的特徵。對於有黏膜下深浸潤特徵的無蒂病變，內鏡活檢後手術切除。在沒有黏膜下深浸潤特徵的情況下，對於黏膜下淺浸潤風險高的病變，應考慮整塊切除和適當的標本處理(如果可行的話)。當病理學報告提示一個病變被內鏡下完全切除後，建議進行輔助手術的決定是基於息肉的形狀，是否有完整切除和適當的組織學評估，有無不良的組織學特徵，病人手術死亡率和發病率的風險，以及病人的偏好。