血小板增多症進展為骨髓纖維化?這些症狀和治療你需要了解

2020-12-03 騰訊網

原發性血小板增多症（ET）屬於骨髓增殖性腫瘤，隨著病情的進展，除了出血和血栓等危害意外，也可能隨著病情進展轉化為骨髓纖維化（MF）。蘆可替尼是一種口服的 JAK-STAT 信號通路靶向藥物，不受 JAK2V617F 突變影響，用於治療中危和高危骨髓纖維化，包括原發性骨髓纖維化、真性紅細胞增多症後骨髓纖維化和原發性血小板增多症後骨髓纖維化患者。本文通過一個病例為大家展示ET繼發的MF的診斷和治療的時機把握，提醒大家要及時洞察疾病變化，及時診斷，及時治療。

No.1

病例簡介

作者介紹

惠吳函 副主任醫師

首都醫科大學宣武醫院血液科

1. 病史簡介

患者男性，68 歲。

主訴：發現血小板增多 6 年，間斷髮熱伴乏力 1 月。

現病史：患者 6 年前體檢時發現血小板增多，血小板 500 - 600 × 109/L，骨髓形態學提示骨髓增生極度活躍，巨核細胞明顯增多，骨髓活檢未見骨髓纖維化，染色體 46XY[16]，MPN 相關基因（JAK2V617F，PML，CALR）陰性。診斷為原發性血小板增多症，給予羥基脲及阿司匹林治療，血小板波動於 300 - 400 ×109/L。一月前患者無明顯誘因出現間斷髮熱，體溫 38℃ 左右，逐漸出現乏力，1 周前出現右下肢間斷疼痛，無活動障礙。

查體：輕度貧血貌，肝脾肋下未及。

輔助檢查：

血常規：Hb 95 g/L, WBC 2.2 ×109/L, Plt 471 ×109/L。

生化：肝腎功未見明顯異常。LDH 329 IU/L。

脾臟超聲：脾不大。

外周血塗片：晚幼粒 1%，杆狀核 10%，分葉核 43%，嗜酸細胞 2%，淋巴 36%，單核 8%，可見有核紅細胞。

骨髓穿刺：骨髓增生明顯活躍，粒系 50.5%，紅系 31%，巨核細胞明顯增多。

骨髓活檢：骨髓增生極度活躍，粒紅比例略增大，髓系幼稚階段細胞略多見，粒系各階段細胞可見，以中幼及以下階段細胞為主，嗜酸細胞易見，紅系各階段細胞可見，以中晚幼紅細胞為主，巨核細胞增多，散在簇狀分布，分葉核為主，可見核深染濃集的巨核細胞，纖維組織廣泛增生，網狀纖維染色（MF 2級）。

染色體：46，XY[20]。

基因檢查：MPL（NM005373：exon4：c.C611t:p.S204F）突變：32.81%。

2. 入院診斷

繼發 ET-MF

原發性血小板增多症

MPN-10：45 分

ECOG：3 分

No.2

病史回顧

1. 診療經過

給予蘆可替尼 15 mg bid 治療。

2. 治療轉歸

患者症狀明顯好轉，MPN-10:11 分。

那麼，回顧病例，原發性骨髓纖維化和繼發性骨髓纖維化如何鑑別？蘆可替尼治療適合人群有哪些？治療時機如何選擇？聽聽專家們怎麼說

No.3

我的說說

專家介紹

李國輝

唐都醫院

【李國輝說病例】

患者老年男性，6 年前發現血小板增多，染色體正常，MPN 相關基因無突變，診斷為原發性血小板增多症。後患者出現發熱、乏力，完善骨髓檢查等診斷為繼發性骨髓纖維化，MF 2 級，預後評分中高危，有具有明確的蘆可替尼的治療指徵。MPN 基因突變為少見突變，突變位點為 MPL S204F 突變，激活 JAK-STAT 信號通路效能相對低。患者應用蘆可替尼後症狀明顯改善，MPN-10 評分也從 45 分降到 11 分。這個病例的精彩之處離不開醫生對疾病的深刻認識。第一，在 JAK2V617F，PML，CALR 三陰的情況下，果斷做了 NGS，發現了新的一個驅動基因突變，第二，MPL S204F 突變的情況下果斷應用蘆可替尼，並取得不錯的臨床效果，為以後臨床應用提供實踐經驗。

專家介紹

鄧琦

天津市第一中心醫院

【鄧琦說病例】

這是一例繼發 ET 的骨髓纖維化的診斷與治療病例。通過病例及文獻、指南的回顧，對於骨髓纖維化診斷、治療、危險分層以及預後等做了詳細解讀。該病例是原發性血小板增高症的患者通過羥基脲等治療，6 年後出現了疾病進展，通過骨髓穿刺活檢，診斷為骨髓纖維化， MF -2 級，根據病情選擇蘆可替尼治療。臨床中很多原發性骨髓纖維化患者血小板水平也偏高，需要和原發性血小板增多症鑑別診斷，主要依靠骨髓穿刺活檢。臨床中我們發現，蘆可替尼治療對於脾臟縮小效果明顯，腹脹等症狀明顯改善，但為了降低血小板，需要聯合羥基脲治療。其中症狀評估量表總體症狀評分對於患者的預後、患者症狀的負荷評價還是非常重要的，有很大價值。病例中通過回顧文獻及指南，建議基於 MF 患者有無症狀、危險分層情況來選擇是否使用蘆可替尼，其中中危 -1、中危 -2 和高危患者可選擇蘆可替尼治療。蘆可替尼縮脾效果明顯，應用過程中可能出現血細胞的一過性減低，但是一段時間後可以恢復，可能會獲得很好的血象。我認為蘆可替尼在骨髓纖維化治療中應該越早用越好。

專家介紹

張海霞

華北理工大學附屬醫院

【張海霞說病例】

此病例為老年男性，病程 6 年多，初診為原發性血小板增多症，羥基脲對症治療病情相對穩定，近一個月間斷髮熱乏力，抗炎治療沒有效果，複查發現白細胞減少，貧血，血小板是 471×109，血塗片有幼紅幼粒細胞，血生化提示 LDH 升高，骨髓活檢骨髓纖維化二級，MPL 基因突變陽性，明確診斷為 ET 繼發骨髓纖維化，預後評分 15.2 分，中危 -2。治療方面，患者有明顯體質性症狀，MPN-10 評分 45 分，蘆可替尼口服治療合理。蘆可替尼適應症為中高危原發性的骨髓纖維化，以及 PV-ET 繼發的骨髓纖維化，治療疾病相關的脾腫大，或者是疾病相關的症狀。經過蘆可替尼 15mg BID 治療，患者病情明顯改善，MPN-10 的評分 45 分降至 11 分，取得非常好的療效。蘆可替尼能夠明顯持續穩定改善症狀，明顯提高生活質量，改善患者的 OS，穩定甚至改善骨髓病理。建議在治療一年或者是兩年的時候覆查骨髓活檢，了解纖維化改善的程度。但是病例治療中沒有展現血象的變化，建議治療中我們要定期規範的監測血象，根據血小板的數值調整蘆可替尼的劑量，並注意有沒有白細胞的下降以及貧血加重等。

對於 ET 繼發的骨髓纖維化患者，早期治療可以獲得更好的療效，同時讓患者有更好的耐受性，蘆可替尼的劑量療效與劑量是有相關性的，起始劑量應該根據血小板的計數來確定，如果血小板大於 200 ×109，起始劑量 20 mg BID。血象的監測要規範，蘆可替尼用藥前 4 周每周檢測一次血常規，以後每 2 ~ 4 周檢測一次血常規。

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MCC 號 JAK2010820有效期2021-10-15，資料過期，視同作廢。

頭圖來源：站酷海洛

內容審核：劉曄、張君

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