一例年輕的原發性骨髓纖維化病例引發的思考

2020-12-05 騰訊網

原發性骨髓纖維化（PMF）總體中位生存時間較短，延長 PMF 生存期是臨床上的重點及難點之一。隨著 PMF 診療水平的不斷提升，二代基因測序、蘆可替尼等技術和藥物的出現，為精準醫療奠定基礎，使得逆轉纖維化、延長生存得以實現。此外，異基因造血幹細胞移植（allo-HSCT）是目前唯一可能治癒原發性骨髓纖維化的治療方法，但有相當高的治療相關死亡率和併發症發生率，應充分權衡患者風險和獲益。本文將為大家展示一例年輕的 PMF 患者的診療過程及其帶來的思考。

No.1

病例簡介

作者介紹

張 敏武漢協和醫院

患者女性，26 歲，因「確診 CALR 基因突變陽性的 PMF 八月餘」來院複診。

1. 常規檢查

血常規：WBC 11.48X109/L

Hb 94 g/L

PLT 589X109/L

外周血塗片示：中性杆狀核粒細胞比值增高，未見原始粒細胞，幼稚粒細胞可見，散在血小板多見

查體：皮膚鞏膜輕度黃染，肋下約 8 cm 可觸及腫大脾臟，肝臟未及

2. 實驗室檢查

2016 年 10 月初診

骨髓細胞學：PMF: 骨髓增生減低，粒系佔 59%，幼紅佔 15%，巨核 5 個/片

骨髓活檢：ET 可能，局限區域見成纖維細胞增生，骨小梁略多、增粗（MF?），CD42B+

分子生物學：MPN 一代測序（-），BCR-ABL（-），染色體檢查未見明顯異常染色體

2017 年 11 月複診

骨髓細胞學：PMF 治療後，增生減低骨髓像。外周血易見幼紅幼粒細胞

骨髓活檢：骨髓組織中纖維組織廣泛增生，粒紅比值增高，粒系各階段可見，幼稚階段細胞略多，紅系各階段可見，以中晚幼為主，巨核易見，網狀纖維染色 MF-2 級

分子生物學：二代測序示：CALR-EXON9 突變+

No.2

診療過程

1. 診斷

2016 年 10 月，初步診斷為原發性血小板增多症（ET）；

2017 年 11 複診，確診為原發性骨髓纖維化（CALR 突變+），DIPSS 評分：3 分，中危-2，MPN-10: 28 分

2. 治療過程

2016 年 10 月，給予幹擾素+羥基脲，複查脾臟無縮小，血小板下降不明顯；

2017 年 11 月，開始口服蘆可替尼，血小板接近正常，脾臟明顯縮小：

● 2017 年 12 月，血常規 WBC 9.75X109/L，Hb 100 g/L，PLT 395X109/L；

● 2018 年 4 月，B 超示脾臟 17X5.1 cm；

2019 年 12 月，患者於外院行異基因造血幹細胞移植術，蘆可替尼維持治療

3. 隨訪

目前一般情況良好，繼續口服蘆可替尼維持治療。

對於年輕的原發性骨髓纖維化患者治療方案應如何選擇，如何精確診斷 MF？異基因造血幹細胞移植利弊如何權衡？聽聽專家們怎麼說

No.3

我的說說

專家介紹

化羅明 主任醫師

河北大學附屬醫院血液內科主任

【化羅明說病例】

這是一個很好的病例，非常年輕的患者，26 歲，原發性骨髓纖維化診斷明確，治療很規範。探討了三個重要問題，蘆可替尼在應用過程中感染的預防和處理，二代測序對 PMF 診斷和預後判斷的價值，異基因造血幹細胞移植（allo-HSCT）對於年輕、高危的 PMF 患者是可選的重要治療手段，但要把握好適應證和禁忌證，權衡利弊。此例患者選擇 allo-HSCT 是可取的，考慮年輕、疾病進展、中高危等因素，處理得非常好。

專家介紹

任悅

天津醫科大學總醫院血液內科

【任悅說病例】

這是一位年輕的骨髓纖維化患者，初診骨髓活檢沒有發現網狀纖維，分子生物學沒有發現 MPN 相關的驅動基因突變，診斷為原發性血小板增多症，給予了幹擾素和羥基脲治療，患者血象沒有明顯的變化，脾臟沒有明顯的縮小。後來複查時骨髓活檢發現有網染兩個加號，二代測序提示有 CALR 基因的突變，將診斷修正為原發性骨髓纖維化。

JAK2 抑制劑蘆可替尼治療比較常見的不良反應，包括血液學方面的貧血/血小板減少等，以及非血液學方面的感染和病毒的再激活，一旦發生感染可以應用副作用小的、比較安全的抗生素，足劑量足療程地應用。目前異基因造血幹細胞移植是唯一可能治癒 PMF 的方法，但是治療相關死亡率較高。JAK1/JAK2 信號通路在介導炎性反應和組織損傷等病理過程中發揮重要的作用，蘆可替尼可以抑制 JAK-STAT 信號通路，抑制炎症反應和組織損傷，在治療急慢性 GVHD 中具有良好的效果，也能相對地提高移植的成功率。

一般對於中危-2 及高危的患者推薦使用蘆可替尼，但是在有症狀性脾腫大，影響生活質量的骨髓纖維化相關症狀以及骨纖導致的肝臟腫大和門脈高壓的患者，英國骨髓纖維化研究和診治指南推薦首選蘆可替尼。蘆可替尼治療骨纖的優勢，包括縮脾、改善臨床症狀、逆轉纖維化和延長生存期。該病例縮脾的效果非常明顯，臨床症狀得到改善，也可以看到骨纖逆轉，希望延長生存期這一作用在該例患者中能被體現。

專家介紹

王璐

河南省腫瘤醫院

【王璐說病例】

MPN 特別是骨髓纖維化，是進展性的疾病，尤其是對於高危的患者，中位生存期很短。典型的 MPN，包括真性紅細胞增多症（PV）、原發性血小板增多症（ET）和原發性骨髓纖維化（PMF）。三者預後不一樣，原發性骨髓纖維化轉化為白血病的風險更高。該病例最早的時候被診斷為原發性血小板增多症，早期的 PMF 和 ET 形態上有交叉，鑑別有一定的困難，主要通過骨髓活檢的組織學形態加以鑑別。早期的 PMF 骨髓增生程度增高主要表現在髓系和巨核系的增加，紅系受抑制，巨核細胞常常密集成簇，形態相對怪異，大小不一，可以出現雲朵樣和深暗濃集的形態特點。

MPN 患者入院一般必查的基因突變包括 JAK2、MPL、CALR、BCR-ABL 等。該病例初治時採用一代測序，並沒有檢測到相關的基因學改變，而是在後續的診療過程中，用二代測序篩出來 CALR-9 號外顯子突變陽性，最終診斷為原發性骨髓纖維化，伴 CALR 基因突變陽性。精準的診斷有助於臨床醫生對後續的治療、預後做出更準確的選擇和判斷。因此 MPN 患者入院的檢查，基因學檢查要做全，包括骨髓活檢，要對 PV、ET 和 PMF 進行篩選。

在治療方面，蘆可替尼是中國唯一獲批的 JAK2 抑制劑，治療骨髓纖維化，不論是原發性還是 PV 和 ET 繼發的骨髓纖維化，都有很顯著的療效。蘆可替尼幫助患者改善全身症狀，縮脾，延長生存期，對於骨髓纖維化的患者是一個福音。

MCC 號 JAK20061139 有效期 2021-06-08，資料過期，視同作廢。

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頭圖來源：站酷海洛

編輯：wangliya

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