最新衛健委診療規範:急性髓系白血病(AML)的聯合化療

2020-12-02 醫脈通

最新衛健委診療規範：急性髓系白血病（AML）的聯合化療

2018-12-30 來源：醫脈通


醫脈通編輯整理，未經授權請勿轉載。


根據國家衛生健康委員會發布最新成人急性髓系白血病診療規範(2018年版)，醫脈通為大家整理AML的聯合化療方法如下：


背景：


白血病（leukemia）是起源於造血幹細胞的惡性克隆性疾病，受累細胞（白血病細胞）出現增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，大量蓄積於骨髓和其他造血組織，從而抑制骨髓正常造血功能並浸潤淋巴結、肝、脾等組織器官。


根據主要受累的細胞系列可將急性白血病分為急性淋巴細胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）和急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）。慢性白血病則分為慢性髓性白血病，常稱為慢性粒細胞白血病（chronic myeloid leukemia，CML）、慢性淋巴細胞白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）及少見類型的白血病。目前按照WHO造血系統和淋巴組織腫瘤分類，CLL與小淋巴細胞淋巴瘤為一類疾病，所以CLL的診療規範歸入淋巴瘤部分。


臨床上白血病的分類主要有兩大標準，一個是FAB標準，臨床重要性逐漸下降。FAB標準將原始細胞≥30%作為急性白血病的診斷標準，按照細胞形態和細胞化學染色分為AML和ALL，AML分為M0～M7型，ALL分為L1、L2和L3型。由於ALL的FAB分型在臨床已經不再使用，這裡就不做介紹。


AML的聯合化療


1.AML(非APL)的誘導緩解治療：


目前初治成人非APL的AML誘導治療方案的組成以蒽環類藥物聯合阿糖胞苷為基礎，常用的有去甲氧柔紅黴素（IDA）或柔紅黴素（DNR）聯合阿糖胞苷（Ara-C）組成的IA/DA（3+7）方案，具體劑量需要根據患者的病情決定。同時，隨著近年新藥的研發，AML的誘導治療也可以在3+7方案的基礎上加用其他藥物，如目前美國已經上市的米哚妥林（midostaurin）和靶向CD33的免疫毒素GO單抗。此外，柔紅黴素和阿糖胞苷的脂質體混合物CPX351也可以用於AML的誘導治療。


目前國內2017年AML治療指南推薦年齡<60歲AML患者誘導緩解治療方案包括：


標準劑量阿糖胞苷(Ara-C)100200mg/（m2·d）7天聯合去甲氧柔紅黴素（IDA）12mg/m2/d3天或柔紅黴素(DNR)60-90mg/m2/d3天


含中大劑量Ara-C的誘導治療方案：


蒽環(包括IDA、DNR等)類藥物聯合中大劑量Ara-C，AraC用量為1.02.0g/m2/q12h3-5天(第1、3、5天或1-5天)。


含中劑量Ara-C的HAD方案:


高三尖杉酯鹼(HHT)2mg/m2/d7天，DNR40mg/m2/d3天，Ara-C前4天為100mg/m2/d，第5、6、7天為1-1.5g/m2/q12h。


其他HA＋蒽環類藥物組成的方案，如HAA(HA+阿克拉黴素)、HAD(HA+DNR)等


2.AML(非APL)緩解後治療：


①高危組，首選異基因造血幹細胞移植(Allo-HSCT)；

②低危組，首選大劑量Ara-C為主的鞏固化療，可以使用大劑量阿糖胞苷3g/m2 Q12h 共6個劑量，3～4個療程。也可以使用中劑量阿糖胞苷或者標準劑量阿糖胞苷的方案進行鞏固治療。

③中危組，HSCT和化療均可採用。自體HSCT（auto-HSCT）適用於部分中低危組患者。

④初診時白血病細胞高，伴髓外病變，M4/M5，存在t（8；21）或inv（16）、或有顱內出血者，應在CR後作腦脊液檢查並鞘內預防性用甲氨蝶呤(MTX)、阿糖胞苷及地塞米松。


通過多色流式細胞術、定量PCR等技術監測患者體內微小殘留病(MRD)水平是預警白血病復發的重要方法。鞏固治療後MRD持續高水平或先下降後上升，往往提示復發高風險。對這些患者應考慮造血幹細胞移植治療。


3.老年AML的治療：


老年患者，年齡小於75歲、一般情況好、不具有不良預後因素（不良染色體核型、前期血液病病史、治療相關性AML），可用標準3+7方案誘導治療。2017年中國AML指南推薦的首選方案為：標準劑量AraC(100mg/m2/d7天)聯合IDA(8-12mg/m2/d)或DNR 30~60mg/（m2·d）或米託蒽醌 6~8mg/（m2·d）（1～2個療程)。


年齡≥75歲、一般情況差或具有不良預後因素的患者多採用支持治療或低強度治療（如地西他濱或CAG方案等）。2017年中國AML指南推薦的首選方案為：地西他濱[20 mg/（m2·d），5～10天方案]；小劑量化療G-CSF(如小劑量AraC為基礎的方案—CAG、CHG、CMG等，C-阿糖胞苷、A-阿克拉黴素、H-高三尖杉酯鹼、M-米託蒽醌)；地西他濱聯合小劑量化療等


緩解後可以使用標準劑量的化療鞏固治療，對於預後良好的患者也可以使用中劑量阿糖胞苷鞏固治療。一般情況可，且有合適供者的患者在緩解後可行降低強度預處理的造血幹細胞移植。



制定者：

中華人民共和國國家衛生健康委員會

出處：中華人民共和國國家衛生健康委員會官網


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最新衛健委診療規範：成人慢性粒細胞白血病（CML）的鑑別診斷


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