急性髓系白血病(AML)患者出現斜視和復視1例

近期《American Journal of Case Reports》報導了一例急性髓系白血病（AML）患者出現了斜視和復視等臨床症狀。

背景：

急性髓系白血病（AML）較少累及中樞神經系統（CNS），僅5-7%AML患者腦脊液出現腫瘤細胞。然而，高達15%急性淋巴細胞白血病（ALL）患者累及中樞神經系統。重要的是，458例復發AML患者腦膜累及風險非常低，5年總發病率為1.3%。從臨床角度來看，累及中樞神經系統的患者常無症狀，僅部分患者出現極為罕見的腦膜刺激徵、顱神經損害體徵。以下報導1例難治性AML患者突然出現不明原因的斜視和復視。

病例描述：

患者男，64歲，從2011年至今貧血、白細胞增多。血常規：血紅蛋白9.7 g/dL，白細胞67×10⁶ /mm³，血小板369×10⁶ /mm³。根據FAB分型，外周血和骨髓塗片明確提示AML，M4亞型。細胞遺傳學和分子生物學檢查均為陰性。服用羥基脲減少腫瘤細胞後，接受經典的阿糖胞苷和柔紅黴素3+7誘導治療方案。第一次疾病評估結果：骨髓原始細胞計數小於5%，粒系顯著發育不良，血細胞計數不完全恢復。

開始誘導2個月後骨髓檢查：原始細胞增加高達25%。使用阿扎胞苷6個周期，從2011年11月到2012無緩解，收入院後突然出現斜視和復視。Hb：10.4 g/dL，白細胞12.1×10⁶ /mm³，血小板8×10⁶ /mm³，繼續服用羥基脲減少腫瘤細胞，定期輸血。神經和眼科檢查均提示雙側VI顱神經麻痺，無檢測到其他神經異常，頭顱CT及MRI基本正常。數日斜視和復視無改善，患者頸痛後出現頭暈噁心、嘔吐。腦脊液檢查明確提示AML腦膜受累（圖1）。患者立即接受氟達拉濱聯合阿糖胞苷化療，數天後死於急性膽囊炎。

圖1 腦脊液形態學檢查顯示數個原始單個核細胞，提示AML累及腦膜

討論：

中樞神經系統受累是急性髓系白血病一種極少見的併發症。危險因素包括白細胞計數高、乳酸脫氫酶升高、低年齡、髓外病變以及FAB分型的M4、M5亞型等。在眾多復發性AML患者中，已確定中樞神經系統復發的唯一誘發因素是老一代的誘導治療方案。AML患者第一次緩解後進行骨髓移植極少出現CNS復發。

累及中樞神經系統的AML患者常無症狀，但部分患者出現腦膜刺激徵等。另一方面，AML患者顱神經麻痺繼發白血病浸潤極為罕見。自1980以來，僅報導5例AML患者顱神經損傷繼發白血病。累及的神經包括面部和三叉神經各1例，動眼神經3例。另外，粒細胞肉瘤2例。在大多數情況下，MRI可確診中樞神經系統是否受累。其中3例患者在幹細胞移植後不同時間點出現併發症。

結論：

首先，這種罕見的AML併發症可能出現的病程需要重視。所示的文獻回顧，AML患者顱神經損害報導極少。然而，診斷時仍需考慮該情況，包括ALL和AML患者。其次，目前的情況表明，即使傳統影像學檢查為陰性，不明原因的斜視和復視可作為中樞神經系統受累的潛在跡象，因此在這樣的情況下應進行腦脊液檢查。最後，這是我們所知的第一例病例報告，患者最初的臨床影像學檢查顯示孤立的外展神經顱神經受損為主，然而進一步檢查顯示血液病累及中樞神經系統，這一點令人困惑和難以解釋。

編輯： xubiyu    來源：丁香園