感謝丁香園站友@miss0000提供的優質病例。
患者：男，79 歲。
簡要病史：患者因「勞力性胸痛 10 + 月，加重 1 天」於 20 日 10 時 01 分步入病房入院。患者 8 + 月前於活動時出現胸痛，以胸骨後及心前區為主，為鈍痛，疼痛範圍約為手掌大小，休息約 5 - 6 分鐘後明顯緩解，一般體力活動時感胸悶、氣促，院外未予系統治療。
1 天前患者休息時即出現胸痛，疼痛位置基本同前，胸痛程度較前明顯加重，發作頻繁，持續約 2 - 3 分鐘後緩解，一般活動時感胸悶、氣促，休息後明顯緩解，無心悸、心前區壓榨感及瀕死感，無夜間陣發性呼吸困難及端坐呼吸，以「胸痛原因：急性冠脈症候群？」收入我科進一步診治。
此次病來，精神、飲食、睡眠尚可，大小便基本正常，體重無明顯增減。既往有「高血壓、關節炎」病史多年。
輔助檢查：入院查腎功回示：肌酐 142.10 umol/L、尿酸 590.79 umol/L、二氧化碳 20.81 mmol/L、胱抑素C 2.33 mg/L；血脂六項回示：甘油三酯 2.65 mmol / L。心電圖結果回示：1、竇性心律，HR 74 次 / 分；2、異常 Q 波；3、左前分支阻滯；4、ST - T 改變。餘心肌酶、血常規、凝血、肝腎功能未見明顯異常。
臨床診斷：1、急性冠脈症候群？；2、原發性高血壓 3 級，很高危組。
治療經過：入院考慮為急性冠脈症候群（不穩定型心絞痛），急診行冠脈造影檢查，造影檢查結果提示：1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 單支血管病變（前降支中段狹窄約 80 % - 90 %）。予前降支冠脈支架置入術後，重複造影見 LAD 中段造影劑外滲，考慮血管破裂，立即給予支架球囊擴張止血，同時快速置入冠狀動脈預裝帶膜支架系統，造影未見明顯造影劑外滲，見心包區少許造影劑滯留，帶膜支架置入後數分鐘患者出現胸痛。
心率 47 次 / 分，有創動脈血壓 131 / 70 mmHg，立即予硫酸阿託品注射液 1mg iv st 提升心率，3 分鐘後患者血壓 50 / 38 mmHg，予鹽酸多巴胺、間羥胺靜推，並持續予鹽酸多巴胺、去甲腎上腺注射液靜脈泵內滴入維持血壓，同時患者心率升至 160 次 / 分左右，訴噁心、嘔吐，予停鹽酸多巴胺注射液，予鹽酸甲氧氯普胺注射液止吐，泮託拉唑鈉預防應激性潰瘍，胸痛持續約 20 分鐘後無緩解，予鹽酸哌替啶注射液 75 mg 止痛後，患者心率波動 140 - 160次 / 分，血壓 100 / 70 mmHg，呼吸 22 次 / 分，患者呈是嗜睡狀返回病房。
持續予去甲腎上腺素維持血壓，32 ml 鹽水 + 去甲腎上腺 16 mg，予 10 ml / h 才能維持住血壓，術中急診心臟超聲查探見心包及心尖部約 5 mm 心包積液。術後患者心率波動 140 - 170 次 / 分，予胺碘酮控制心律，心律控制在 110 - 130 次 / 分，術後 1 小時查心肌酶學肌鈣蛋白明顯升高，肌鈣蛋白 T 6.0。心電圖提示前間壁急性心梗表現。
患者術後約 1 小時後心律逐漸下降至 90 次 / 分（使用胺碘酮後）、血壓逐漸上升 120 / 60 mmHg，去甲腎上腺素逐漸下調至 5 ml / h，但患者術後 2 次出現突然血壓下降（約術後 40 分鐘、1.5 小時），需調去甲腎上腺素15ml/h。
術後 2 小數複查新增彩超提示心前區積液厚度約 12 mm（積液較術中增多），血壓需大劑量去甲腎維持，不排除血管再次出血及其他出血可能，再次於介入室行冠脈造影檢查，反覆多體位造影證實 LAD 未見出血、未見造劑外滲。
患者心包積液增加，不排除有冠脈外出血致心包積液增加可能，予行胸腔鏡下心包切開減壓、引流術中轉開胸探查術，患者麻醉後取右側臥位，取第五肋間腋後線、腋前線及第六肋間腋中線建立胸腔鏡通道，麻醉師予單肺通氣，顯露心包，可見心包隆起，表面張力較高，心臟搏動較弱，近心尖部位予穿刺針穿刺抽吸出新鮮血液，考慮心包填塞嚴重，予超聲刀沿穿刺點切開心包組織，切口長約 5 mm，立即見大量血液湧出，予自體血回輸機持續回收吸引血液，吸引約 3500 ml血液，仍見有新鮮血液經切口處湧出，考慮心臟活動性出血，暫給予心包出血處壓迫止血。
壓迫心包止血過程中，患者血壓、心率及氧飽和度等生命徵難以維持，胸腔鏡直視下於見心臟搏動停止，立即予開胸探查並心臟按壓。開胸直視下給予心臟持續按壓，搶救 1 小時後宣布臨床死亡。
問：
1、患者胸痛是否真是不穩定性型心絞痛所致（患者前降支血管狹窄約 80 - 90 %），有無考慮其他疾病可能？
2、患者行支架置入後出現血管破裂，造影劑外滲後立即予球囊壓迫止血後使用帶膜支架置入數分鐘後患者出現胸痛、血壓、心率下降，但患者複查造影提示帶膜支架置入後血管通暢、無外滲，予多巴胺、阿託品處理後心率快、血壓仍低，且胸痛明顯。胸痛及血壓難以維持是前降支遠端心肌缺血壞死還是心包填塞所致？急性心肌缺血多少時間才會壞死？
3、術後患者血壓反覆驟然下降的原因是什麼？
4、術後 2 小時患者複查心臟彩超提示心前區積液厚度約 12 mm，複查造影提示前降支血管通暢無外滲，積液增多的原因是血管原因還是心臟破裂等原因所致？
5、患者行胸腔鏡檢查見心包張力高，切開後見大量血液湧出，是血管破裂還是心臟破裂所致？
6、患者的死亡原因是什麼？