周蕾:心包積液的診斷和鑑別診斷

2020-12-05 醫脈通

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當心包腔內液體增加超過50 ml，稱為心包積液。隨著心包積液增多，心包腔內壓力達到一定程度會限制心臟的擴張，進而影響血流動力學。在第31屆長城心臟病學會議（GW-ICC 2020）虛擬會議上，來自南京醫科大學第一附屬醫院的周蕾教授介紹了心包積液的診斷和鑑別診斷。

 

心包積液的定義及分類

 

• 正常心包可有10-50ml血漿滲出液，起到潤滑作用；

• 多種疾病可導致心包液體吸收減少或生成增加（平衡破壞），形成心包積液；

• 心超半定量測定心包液性暗區：

<10mm----少量心包積液；

10-20mm----中量心包積液；

>20mm----大量心包積液。

 

表1 心包積液的分類

  

 

心包積液的病理生理機制

 

• 正常心包腔的平均壓力接近零或低於大氣壓，吸氣時呈輕度負壓，呼氣時近於正常；

• 急性纖維性心包炎或少量積液不引起心包內壓力增加，一般不影響血流動力學；

• 液體迅速增加，心包無法伸展以適應其容量的變化，心包腔內壓力急驟上升，引起心臟受壓，心臟舒張期充盈受阻，靜脈壓力增高，最高心排量降低，血壓下降，產生急性心臟壓塞的臨床表現。

 

心包積液的病因：感染性與非感染性

 

表2 心包積液的感染性病因

 


表3 心包積液的非感染性病因

 

心包積液的診斷

 

1.症狀

 

• 根據心包積液發生的速度而異：心包積液快速增加時症狀明顯，心包積液緩慢出現時患者耐受性好；

• 呼吸困難是最突出的症狀，壓迫氣管和食管時可產生乾咳、聲音嘶啞及吞咽困難；

• 非特異性症狀：咳嗽、虛弱、乏力、發熱和心悸等。

 

2.體徵

 

• 視診：心尖搏動弱；

• 觸診：心尖搏動弱；

• 叩診：心臟叩診濁音界向兩側擴大；

• 聽診：心音低而遙遠；

• 體循環淤血（最常見）：奇脈、頸靜脈怒張、肝大、腹水及下肢水腫等。

 

3.心電圖

 

• ST段呈弓背向下抬高（除aVR導聯外）；

• 隨後ST段回到基線，出現T波低平及倒置；

• QRS低電壓，大量滲出時可見電交替竇性心動過速。


圖1 心包積液的心電圖改變

 

4.超聲心動圖

 

超聲心動圖是主要的診斷方式，M型或二維超聲心動圖簡單易行、迅速可靠。

 

• 液性暗區可明確診斷；

• 右心房及右心室舒張期塌陷，吸氣時右心室內徑增大，左心室內徑減少，室間隔左移等。

 

圖2 心包積液的超聲心動圖表現

 

5.X線及CT

 

X線檢查對纖維蛋白性心包炎診斷價值不大；對滲出性心包炎有一定的價值，可見心影向兩側擴大，尤其是在肺部無明顯充血現象而心影顯著增大是心包積液的有力證據，可區別於心力衰竭。

 

CT有利於觀察局灶性積液並精確液體量：

 

• 心包厚度>4mm被視為心包液體量異常

• 如果增厚並增強：可疑炎症；

• 如果增厚和鈣化：縮窄性心包炎可能。

• 心包液的衰減值（HU），提示心包積液性質

• 普通積液：0-20 HU；

• 蛋白質/出血：>20 HU；

• 乳糜性：負HU值；

• 心包內造影劑洩漏（例如主動脈夾層破裂）：HU很高；

• 心包積氣：空氣（使用特定的窗口）。

 

6.心包穿刺

 

心包穿刺的適應證為心臟壓塞和未能明確病因的滲出性心包炎。

 

表4 穿刺液檢測

 

 

圖3 心包積液的診治流程

 

不同病因的診斷及治療要點

 

1.特發性心包炎（病毒性）

 

（1）臨床表現

 

• 多為低熱，無其他系統受累表現；

• 很少表現為大量心包積液和心包填塞；

• 多為病毒感染，多表現為自限性；

• 家族聚集發病率約為10%；

• 很少導致縮窄性心包炎；

• 復發率約30%。

 

（2）實驗室檢查

 

• 20%的病例ANA陽性；抗心臟抗體陽性；

• 定量PCR技術（RNA和DNA）。

 

（3）治療反應

 

• 短期使用非甾體類消炎藥、秋水仙鹼和IL-1受體如anakinra療效好；

• 復發病例才使用糖皮質激素，強的松劑量>0.5mg/kg；

• 對IL-1受體如anakinra和rilonacept反應良好。

 

2.結核性心包炎

 

• 多有結核病史，表現發熱、盜汗、體重下降等表現；

• 球蛋白>40g/L，外周淋巴細胞<10*10⁹/L；

• 直接結核試驗：IFN-γ，ADA或同工酶陽性；

• 30%的病例有肺結核，但部分首發表現為結核性心包積液；

• 心超提示大量心包積液，常為分隔狀稠厚心包積液；

• CT和/或MRI常提示心包增厚；

• 心包積液培養或PCR確定為結核桿菌；

• 抗結核治療有效。

 

3.自身炎症性疾病

 

（1）臨床表現

 

• 高熱；

• 其他相關症狀：腹膜炎、關節痛、肌痛、皮疹、葡萄膜炎和淋巴結病；

• 可表現為大量心包積液和心包填塞；

• 容易發展為縮窄性心包炎；

• 高家族聚焦發病：單基因自身炎症性疾病（FMF和TPAPS）。

 

（2）實驗室檢查

 

• 缺乏特徵性血清學標誌物。

 

（3）治療反應

 

• FMF→對秋水仙鹼反應良好，10%需要IL-1桔抗劑，NSAIDs反應次之；

• TRAPS→對IL-1拮抗劑反應最好，秋水仙鹼和NSAIDs反應次之。

 

4.惡性心包積液

 

• 原發性心包腫瘤罕見，繼發最常見的是肺癌和乳腺癌；

• 惡性心包積液佔所有心包積液病例的5.1-7.0%；

• 容易出現大量心包積液，甚至心包填塞；

• 血和/或心包積液腫瘤標誌物可能升高；

• 心包積液中可找到脫落細胞；

• 胸片、CT、PET和MRI提示縱隔增寬和肺部腫塊等癌症影像學改變；

• 治療：心包填塞時心包穿刺和抗腫瘤藥物心包腔內注射，如乳腺癌導

致惡性心包積液卡鉑心包內注射，繼續原發腫瘤治療。

 

5.放射相關心包積液

 

• 放射相關心包炎可以表現為急性心包炎、心包積液和縮窄性心包炎，多與縱膈部位放療有關；

• 有腫瘤放射病史，排除腫瘤心包轉移；

• 分為急性和遲發性（最遲15-20年），與放療劑量有關；

• 容易發展為縮窄性心包炎；

• 出現心包填塞時心包穿刺。

 

6.心臟損傷後綜合症

 

心臟損傷後綜合症（PCIS）包括心包炎症症候群、心肌梗死後心包炎、心包切開術後症候群和創傷後心包炎（醫源性或非醫源性），是免疫介導的病理過程。

 

（1）診斷標準

 

①發熱（已排除其他原因）；②心包源性胸痛；③心包摩擦音；④心包積液；⑤CRP增高。

心肌損傷後出現以上5條中至少2條，可以診斷。

 

（2）治療

 

①經驗性抗炎治療，可以減少復發率；

②秋水仙鹼、腎上腺皮質激素和非甾體類消炎藥；

③Anakinra（阿那白滯素）。


專題報導>>>第31屆長城心臟病學會議（GW-ICC 2020）

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