讀書磕磕絆絆,你考慮過兒童學習障礙嗎?

靜進教授詳解兒童學習障礙及其治療

早在18世紀歐洲已經有關於學習障礙的報導，而兒童學習障礙在臨床上是一類比較難診斷的病症，因為學習障礙可以是正常孩子的特殊性表現，也可以是神經發育障礙的異常表現。

那究竟如何評估和診斷一個兒童是否患有學習障礙？診斷之後又該如何治療和幹預？來看看中山大學靜進教授就兒童學習障礙及其治療的精彩講解吧！

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「學習障礙」是什麼？

學習障礙（learning disabilities，LD ）是指一組異質性障礙的總稱，主要表現在聽、說、讀、寫、推理以及計算能力的獲得和應用方面出現的明顯困難。這類障礙為個體所固有，推測有中樞神經系統功能障礙起因，並可伴隨終生。

學習障礙患者還可合併出現自我行為控制、社會認知、社會交互作用等方面的問題，但後者並不一定構成學習障礙。

注意：其他類障礙（如感覺障礙、精神發育遲滯、重度情緒障礙）或環境原因（文化差異、教育方法不良）也可導致學習問題，但這裡所稱的學習障礙不包含在其範圍。

學習障礙的患兒，閱讀、聽理解、算術、表達、書寫等能力都會受到影響，間接影響患兒，造成情緒波動、變得不自信。

摘自靜進教授PPT

目前還有學者研究非語言性學習障礙（NLD）——NLD是學習障礙的一種，但不同於學業、語言和認知上的困難，它是由於右半側腦神經-心理上的缺陷，而導致在社會、人際交往上有顯著的困難。

主要表現有：

1.動作協調不佳、有嚴重的平衡問題、對精細動作有困難。

2.視覺空間組成有困難、缺乏形象概念，較低的視覺編碼技能。

3.社交困難、無法理解非語言訊息、不懂得察言觀色。

但此類患兒表現頗似阿斯伯格症候群，故目前學者對NLD的診斷尚存在爭議。

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男孩兒更容易學習障礙？

在美國學習障礙估計發病率在2%~10%之間（因調查方法及定義的不同而有所差別），公立學校學生中約有5%的學生屬於學習障礙，成年人中約為4%。這其中，學習障礙的男女比約為2~3:1。

而在中國，LD的患病率約3%左右。

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孩子在學校坐不住，上課不專心，成績不理想，就是學習障礙嗎？

目前對於學習障礙的定位、定性都比較困難，因為LD與ADHD（注意缺陷多動障礙）、阿斯伯格症候群、高功能ASD（孤獨症譜系障礙）或智力障礙典型的ASD患兒在語言和認知水平有較多的重疊。在我國，LD目前指廣義的學習障礙。而ADHA與LD並無絕對相關性。

摘自靜進教授PPT

學習障礙與ADHA共性表現為：

注意功能不足或缺陷（罹及工作記憶、執行功能、自我監督等）；

讀寫困難，但表現形式與嚴重程度不一；

罹及其它特殊技能，如計算、拼字、視覺空間、手眼協調、「察言觀色」、聽理解、社會認知等；

很多伴有不同程度睡眠與情緒問題；

活動缺乏計劃性、動作緩慢（拖拉）；

自尊低下，逃避閱讀，需轉換形式理解材料；

挫敗感和不良的「自我意識」。

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LD兒童早期有何特異性表現？

早期可能的表現：

母子依戀問題；

養育困難；

生物節律紊亂；

好動、易激惹；

構音困難、說話晚；

「聽而不聞、視而不見」；

語言發育障礙；

適應行為困難。

但需要注意的是，這些表現均無特異性，很多發育行為落後的兒童均可能表現出這些情況。

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哪些兒童需要格外警惕LD？

LD患兒入學後主要在一般認知和特殊學習技能方面會表現出明顯的困難，如：

語言理解困難：聽覺和「輸入」方面的問題。

語言表達不利：語言和「輸出」方面的問題。

閱讀障礙：符號和文字的輸入問題。

視空間辨認問題：視覺和空間認知困難。

書寫困難：符號表徵及表述問題。

情緒和行為問題：厭學、情緒不良、睡眠。

神經心理特性。

具體表現如下：

1、語言理解表達困難：語言理解和語言表達不良、詞彙量偏少，可能伴有構音或輔音發音困難，理解他人指令困難，家長或老師通常重複幾次方能理解，易表現「聽而不聞」現象，常被視為不懂禮貌。

語言表達能力差，語言模仿和朗讀不良，說話經常詞不達意或「廢話」偏多，口述或朗讀時易出現停頓、節律混亂、語調奇特、張口結舌等，由此引發說話時身體搖擺、肢體動作多等。

2、書寫困難：持筆困難或彆扭、字跡潦草、凌亂難看、字體大小不一、字跡出格多、錯別字多、偏旁部首顛倒、「張冠李戴」同音異義字；同時造句困難，句子偏短，少用修飾語句，常用拼音替代漢字；因而易逃避閱讀和抄寫，遺漏布置的作業，或要人代寫代抄作業等，此類表現小學三年級後尤為顯著。

摘自靜進教授PPT：LD患兒書寫潦草，大小不一

摘自靜進教授PPT：LD患兒持筆姿勢可能會有以上特殊表現

3、計算困難：相當一部分原因為解讀應用題困難導致，並伴有數字記憶困難、難有量的概念、計數困難、混淆算數符號、加減乘除混亂、數位搞混等；涉及抽象和邏輯運算時，演算困難尤其凸顯。

4、視空間障礙：觸覺辨別困難、精細協調動作不良、順序和左右認知障礙，這在計算和書寫表現明顯，如符號鏡象顛倒，把p視為q，b為d，m為w，was為saw，6為9，部為陪，姊為妹，舉與拳等；空間或結構性識認障礙，還可出現視覺空間能力差、方位感不良、物品/工具使用笨拙等。

摘自靜進教授PPT：LD患兒視覺投像可能與正常兒童不一致

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孩子看不進去書或看完理解不了書本內容，是不是就有LD？

確實，學習障礙當中最多見的就是閱讀障礙。

閱讀障礙（dyslexia）有以下特點：

朗誦以失真、替換和遺漏為特徵；朗誦和默念的速度都很慢並且伴有理解錯誤。

詞語檢索和識別速度緩慢。

影響口語和書面語言。

60%~80%為男童。

在學齡兒童中的發病率大約為4%。

家族聚集性（35%~40%有一級親屬有過閱讀障礙）。

非閱讀障礙者，通常少有數學或/和書寫障礙。

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LD患兒的繼發問題

LD易合併多動和注意集中困難，並容易繼發各種情緒問題，如自我評價低、缺乏自信自尊、討厭上學、拒絕作業、焦慮、強迫行為、不願交友等，嚴重時可誘發學校恐怖症或拒絕上學。

根據日本報導，蝸居（hikikomori）青少年及成人中LD佔有相當比例（Koeda,2009）。

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如何診斷孩子是否有LD？

診斷主要依靠症狀+輔助測試：

當兒童在閱讀、數學或書面表達等的標準化測試中的成績顯著低於其相應年齡、教育水平、智商的預期，即可被診斷為學習障礙。

備註：「顯著低於」通常是指低於成就測試分和智商2個標準差（一個標準差為15分）(或者說大概低20多分）。

需要特別注意的是：尚無特異性的生物學診斷標記物，也就是說目前的遺傳學檢測、生化免疫檢測、神經電生理檢測、影像學檢測、功能影像學檢測、神經心理學檢測、各類量表等檢測均無特異性，僅靠症狀+醫生經驗來診斷兒童的學習障礙。這就使得LD的診斷極大地受限於醫生經驗的多寡及診療水平的高低。

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這些孩子的預後怎麼樣？

大約1/3升學困難或輟學。

50%以上就業困難。

青春期後合併情緒障礙比率約50%。

酗酒、物質依賴、違紀頻率高。

似乎戀愛婚姻方面更易出問題。

合併口吃、語言表達障礙、抽動障礙、選擇性緘默症比率高。

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確診LD，下一步該怎麼辦？

在確診LD後，發育行為兒科醫生應該為患兒及家長提供行為處方或建議書，尤其是閱讀與溝通指導最為關鍵。

其他輔助治療包括：感覺統合療法、行為療法、正負強化、遊戲療法等，並向家長提供資訊和學習指導資源。

若患兒合併ADHD、Tic、ASD等需對症用藥。

至於LD患兒的教育問題，可根據患兒病情，選擇就讀於普通學校的普通班級或特殊教育學校，並建議根據每一位學習障礙患兒的特徵為其制定一份教育協議，實施個性化教育計劃（IEP）。

本文首發：醫學界兒科頻道

報導專家：中山大學公共衛生學院婦幼衛生系靜進教授

本文整理：醫學界NCCPS 2020報導組-柚子糖

責任編輯：李小榮