」Novel Imaging Approaches for the Diagnosis of Stable Ischemic Heart Disease in Women」 一文總結了影像學新方法的臨床應用以及評估女性穩定性缺血性心臟病最佳診斷策略的作用。
與男性相比，對女性穩定性缺血性心臟病（SIHD）的評估可能會給臨床醫生帶來獨特的挑戰。傳統的疑似SIHD診斷測試方法主要是為識別阻塞性冠狀動脈疾病（CAD）而設計的，且大多數結論主要是來自大量男性標本的研究，而對於女性患者運用傳統的方法可能導致預測過度，而不區分真正的風險，無法科學的準確的篩選出其中高危女性人群。用於評估女性穩定缺血性心臟病的檢測在很大程度上與男性相似。雖然它們主要是為了識別CAD，因女性特有的病理生理（持續性心絞痛，非梗阻性冠心病，冠狀動脈微血管功能障礙(CMD)、自發性冠狀動脈夾層、應激性心肌病和保留射血分數(HFPEF)的心力衰竭，炎症性疾病等），這也與心血管發病率的增加有關。因此運用傳統方法可能導致婦女過度測試，而不區分誰是真正的風險。
新的影像診斷工具在女性缺血性心臟病診斷中具有更高的重要性。包括心臟計算機斷層血管造影、正電子發射斷層掃描和心臟磁共振成像，動脈粥樣硬化斑塊負擔、大血管和微血管相關缺血和心肌纖維化的評估。有效的診斷檢測將進一步識別高風險心血管不良事件的女性，而不過度檢測那些低風險的女性。
在同期接受非緊急冠狀動脈造影的11223名有症狀患者(女性佔42%)中，1/3的男性和2/3的女性沒有梗阻性冠心病，這些患者重大不良心血管事件(MACEs)的風險仍然增加。患有阻塞性CAD的穩定型心絞痛患者中，女性比男性患阻塞性多支血管疾病的可能性更低，在死於缺血性心臟病的患者的屍檢評估中，女性比男性表現出範圍更廣、梗阻更重的冠心病，斑塊侵蝕的證據比斑塊破裂的證據更多。有創冠狀動脈造影術是心血管疾病診斷的基石，但正常的冠脈造影並不一定表明冠脈循環正常，它識別瀰漫性動脈粥樣硬化和小血管功能障礙的能力有限。新的診斷成像工具正在幫助重新定義缺血性心臟病，並強調非梗阻性CAD和CMD的重要性。
本綜述重點介紹了心臟計算機斷層掃描血管造影(CCTA)、正電子發射斷層掃描(PET)和心臟磁共振(CMR)成像在內的新型非侵入性臨床診斷工具分別對動脈粥樣硬化斑塊負荷、大血管和微血管相關缺血以及心肌纖維化進行敏感的評估的。
(1)心臟計算機斷層掃描血管造影(CCTA)的臨床應用及優勢
CCTA極大地提高了診斷CAD的檢測靈敏度，並使斑塊形態的早期表徵成為可能。最近的觀察性研究顯示，隨著動脈粥樣硬化斑塊的嚴重程度(即輕度、中度或重度狹窄)和範圍(即受累節段或血管的數量)增加，患者不良事件的風險逐步增加。隨著CCTA的開展，越來越多證據的被發現：(1)任何動脈粥樣硬化斑塊的存在，無論是否阻塞，都預示著事件的風險增加，(2)存在的總斑塊負擔越高，風險就越高。
CCTA還可以描述高危斑塊的特徵，在評價胸痛的前瞻性多中心影像學研究(PROMISE)的一項觀察性子研究中，非梗阻性CAD患者的高危斑塊的存在使不良事件發生風險增加了1.6倍，並且高危斑塊與女性事件的相關性更強(調整後的風險比為2.41。95%可信區間0.81~2.39)。然而，在這些患者中，高危斑塊檢測的MACES的陽性預測價值很低(只有4.8%的高危斑塊患者經歷了MACES)，限制了它目前的臨床適用性。
正電子發射斷層掃描(PET)的臨床應用及優勢傳統的冠狀動脈造影和CCTA都不能檢測到CMD，它是冠狀動脈流量儲備(CFR)的減少，是冠狀動脈血管運動功能障礙的綜合標誌，以評估局灶性、瀰漫性和小血管CAD對心肌組織灌注的血流動力學影響，已成為預測心血管風險的重要影像標誌物。觀察數據顯示，使用心臟PET獲得的CFR測量可以區分急性心肌梗死的低風險或高風險患者，包括心源性死亡，超出全面臨床評估的患者，心肌灌注缺陷，左心室射血分數(LVEF)，低水平肌鈣蛋白升高，舒張功能障礙，或有創冠狀動脈造影顯示的斑塊嚴重程度。現在的證據支持：(1)CFR受損的存在，無論是否存在阻塞性CAD，都預示著心血管事件的風險增加；(2)整體CFR受損越嚴重，風險越高。
(3)心臟磁共振(CMR)成像的臨床應用及優勢
CMR獨特的優勢在於其優越的空間解析度，可以對心血管結構和功能進行全面的評估，包括對心肌瘢痕的敏感定量。在心肌梗死時，壞死的心肌纖維化，膠原纖維沉積導致細胞外間隙擴張。CMR技術可以用來評估組織水平上的局灶性變化，包括水腫、微血管阻塞，以及使用LGE技術評估纖維化進展為完全的區域瘢痕。在細胞外造影劑作用下，CMR可以在延遲圖像上看到亞釐米級的病變，並區分心內膜下、中層心肌和心外膜下的病變。
CMR評估組織重塑的一種新興技術包括使用和不使用細胞外造影劑的T1標測，分別測量細胞外體積分數和心肌T1。細胞外體積分數與HFpEF患者的舒張功能障礙相關，可能是瀰漫性心肌纖維化的生物標誌物。
展望未來，更有效準確的診斷和檢測工具將運用於女性，識別出不良心血管事件的高危患者。正確應用新的影像學方法對於拓寬CAD和缺血的定義，更好地反映女性包括非梗阻性CAD和冠脈微血管功能障礙在內的所有病理表型，並幫助制定所需的循證診療策略，將是至關重要的。
述評者背景：
胡金柱，男，1982年2月出生，醫學博士，副主任醫師，碩士生導師，美國德克薩斯醫學中心訪問學者，江西省科協「百人遠航工程」人才，南昌大學「215人才工程」 贛江青年學者，南昌大學、南昌大學第二附屬醫院青年崗位能手。從事心血管疾病---起搏電生理領域臨床和基礎工作。擅長心律失常疾病的介入治療和創新研究，每年完成心律失常射頻消融500餘例，起搏器植入200餘例。近年來，和科室團隊成員成功開展專業領域的新技術--左心耳封堵術、房顫冷凍消融術、房顫一站式治療、希氏束、左束支永久起搏技術。在國內外期刊發表文章50餘篇，其中以第一作者/通訊作者在專業權威期刊Circulation等雜誌發表SCI論文7篇。參編專業書籍4部，多次受邀國內大型專業學術會議演講。主持國家自然科學基金項目2項，省級科學基金項目4項。獲江西省自然科學獎一等獎、江西省高等學校科技成果獎一等獎、江西省優秀博士學位論文、全國心電學大比武二等獎、江西省心電圖識圖大賽一等獎等多項獎勵.
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Cardiovascular Innovations and Applications（CVIA）期刊是長城國際心臟病學大會（長城會）的官方期刊。自2015年創刊以來，CVIA已連續出版13期專刊，每期專刊都凝聚著全球心血管專家的智慧結晶。CVIA期刊由美國心臟病學會（ACC）前任主席C. Richard Conti教授和首都醫科大學附屬北京安貞醫院、鄭州大學第一附屬醫院心血管病醫院董建增教授共同擔任主編，由來自愛爾蘭的Compuscript公司負責出版工作。