華偉:心臟性猝死的預防,掌握三大方法|臨床精粹

預防惡性心律失常的發生、及時終止室性心動過速和（或）心室顫動是預防心臟性猝死（SCD）的關鍵環節。SCD的預防包括一級預防和二級預防。

一級預防的對象是未曾發生過心搏驟停，但具有SCD高危因素的患者，如心肌梗死後射血分數低下、慢性心功能不全的患者。所謂二級預防係指針對已經發生過心搏驟停或有過可導致心搏驟停的嚴重室性心律失常而搶救存活的患者，預防其再次發生。另外強調，具有SCD的高危因素，曾經發生過不明原因的暈厥，推測暈厥可能是由於室性心律失常導致者屬於二級預防的範疇。

臨床實踐中，由於大多數心搏驟停和SCD發生在院外，並且發作突然，能進行及時有效救治的時間窗窄，所以從總的SCD人群來說，僅有極少數的心搏驟停得以存活成為SCD倖存者，有機會並且需要SCD二級預防。因此，SCD的一級預防較之二級預防更為重要。

目前SCD預防的原則為積極預防和治療心血管疾病；加強家庭、社區和公共場所心肺復甦培訓。針對高危患者，遵循個體化原則，根據心律失常的類型、合併的基礎心臟病、發作時的血流動力學狀態及發生SCD的危險性綜合考慮，除對原發疾病積極治療外，分別或聯合選擇藥物、植入ICD或導管射頻消融治療等措施。

綜合幹預手段

綜合幹預手段包括對原發心血管疾病（CVD）、心功能、電解質紊亂等危險因素的治療，對過度激活的交感神經、腎素-血管緊張素-醛固酮系統的幹預。

CASS、CABG-Patch試驗證實，冠心病患者可以通過冠脈血運重建（藥物、溶栓、介入治療、冠脈旁路移植術）限制心肌梗死的範圍，防止缺血事件的再發，從而降低SCD發生率。

對於心力衰竭、心肌缺血患者，β-受體阻滯劑雖然抗心律失常效果較差，但可以降低交感神經興奮性，降低心肌耗氧量、改善心肌缺血、改善心功能、降低血壓，而且對預防SCD的發生有一定的效果，可減少SCD的發生率，明顯改善遠期預後。對於該類人群，MERIT-HF等試驗證實β-受體阻滯劑是SCD一級預防和二級預防的基礎藥物治療。

此外，臨床研究提示諸如血管緊張素轉換酶抑制劑和（或）血管緊張素受體拮抗劑（CHARM試驗）、醛固酮拮抗劑（EPHESUS試驗）等藥物亦顯示出一定的預防SCD作用，選為聯合用藥是比較理想的。

抗心律失常藥物

由於絕大多數的SCD是由惡性室性心律失常引起，因此，最初採用的預防方法是經驗性的應用抗心律失常藥物（AAD）來控制諸如室性早搏、非持續性室性心動過速等的心律失常，這亦是患者最容易接受的治療方式。臨床上主要應用的ADD藥物為β-受體阻滯劑、Ⅲ類抗心律失常藥。

表1 臨床常用口服抗心律失常藥物

鈉通道阻滯劑預防SCD作用有限，CAST試驗證實，對於有頻發室性早搏病史的心肌梗死後患者，雖然應用Ⅰ類抗AAD能有效抑制心律失常，但增加了心律失常相關性死亡、缺血性死亡和總體病死率。因此，鈉通道阻滯劑較少應用於預防SCD。《2017AHA/ACC/HRS室性心律失常與心臟性猝死管理指南》僅提出了以下適用的情況：①靜脈利多卡因用於難治性室速或心搏驟停；②口服美西律用於先天性LQTS；③奎尼丁用於BrS；④氟卡尼用於兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速。

β-受體阻滯劑具有重要的抗心律失常價值，尤其對於交感神經過度激活相關的室性心律失常效果顯著，在減少冠心病心肌梗死和慢性收縮性心力衰竭SCD風險的作用早已得到包括MUSTT、CIBIS等研究的證實。此外，β-受體阻滯劑能加強離子通道受體藥物抗心律失常的效果。對於部分心臟離子通道病（如LQTS、兒茶酚胺敏感性多形性室速），該藥亦具有很好的效果。總之，β-受體阻滯劑是指南推薦預防SCD的一線治療藥物。

延長復極藥物在預防SCD上也具有一定的作用，如胺碘酮為廣譜抗心律失常藥物，通過阻斷復極鈉鉀離子通道延長復極時間，從而抑制或終止自發性或折返性室性心律失常。一些大型臨床研究和薈萃分析顯示，對於陳舊性心肌梗死和非缺血性心肌病所致的左室功能不全的患者，應用胺碘酮或索他洛爾能減少SCD的發生。CASCADE研究提示對於心室顫動復發的高危患者，應用胺碘酮可以降低SCD的發生率。事後分析還發現，Ⅲ類AAD可能優於其他抗心律失常藥物，後來，Ⅲ類AAD的療效進一步得到CAMIT試驗、EMIAT試驗及SWORD試驗的證實，即對於心肌梗死後患者，Ⅲ類AAD尤其是胺碘酮可以降低SCA和SCD的發生率。但遺憾的是不能有效降低總病死率。此外應注意的是，長期大劑量應用胺碘酮預防SCD會帶來肺、甲狀腺、神經系統的不良反應。而索他洛爾可能導致心力衰竭失代償發生，應用於LVEF＜20%的患者需慎重。

作為臨床實踐中應用最為廣泛的SCD防治手段，AAD具有重要的臨床應用價值。β-受體阻滯劑在預防各種器質性心臟病SCD的發生上效果顯著，尤其對於缺血性心臟病患者。此外可選用Ⅰ類、Ⅲ類AAD-胺碘酮、索他洛爾等，主要用於控制心律失常發作和改善症狀方面。目前提倡聯合應用抗心律失常藥物，例如OPTIC研究顯示，胺碘酮+β-受體阻滯劑在減少ICD放電上優於單純應用β-受體阻滯劑或索他洛爾。聯合用藥需注意藥物不良反應的影響。再次強調，除了β-受體阻滯劑，目前尚無隨機對照研究證實其他抗心律失常藥物能夠改善SCD一級和二級預防患者的預後，臨床應用抗心律失常藥物需個體化對待。

導管消融

對於藥物不能有效預防SCD的發生，而ICD受限於需要手術、放電痛苦和價格昂貴等因素，目前在我國難以廣泛應用，探討和嘗試導管消融治療（圖1）惡性室性心律失常進而達到預防SCD是個不錯的選擇。

圖1 射頻消融示意圖

導管消融是室上性心動過速和部分良性室性心動過速的有效根治手段，尤其對於抗心律失常藥物治療不理想甚至無效的ICD二級預防的器質性心臟病患者。

多個研究已經證實了導管消融的有效性與安全性。令人惋惜的是，目前無隨機對照研究證實導管消融能減少病死率。

對於結構性心臟病患者，《2009EHRA/HRS關於室性心律失常導管消融的專家共識》中對於器質性心臟病VT導管消融治療推薦見表2，此外，《2015年ESC室性心律失常與心臟性猝死管理指南》對2009年指南在導管消融方面作了一定的補充。然而，由於目前對惡性心律失常機制的認識尚不完全清楚，標測和消融技術僅限於國內少數大中心醫院能開展，且治療效果和證據尚不充分，導管消融預防SCD仍需進一步研究和探討。

表2 2009 EHRA/HRS關於室性心律失常導管消融的專家共識

表3 2015 ESC室性心律失常與心臟性猝死管理指南

本文內容摘編節選自《心臟性猝死華偉2018觀點》（科學技術文獻出版社）。醫脈通已獲得出版社授權。欲了解更多內容，請閱讀原版書籍。

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