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強化化療序貫人源化抗CD19-CAR-T細胞治療復發/難治性B淋巴細胞白血病的療效與安全性 | CAR-T專欄

2020-04-28 來源：醫脈通

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難治性/復發性（R/R）急性B淋巴細胞白血病（B-ALL）患者預後差，完全緩解率（CR）小於45%，即使同種異體造血幹細胞移植（allo-HSCT）也難以改善預後，因此，B-ALL患者迫切地需要新的有效治療策略。下面小編整理了一篇最新相關研究，與君共賞。

據悉，第二代抗CD19-CAR-T細胞表達的anti-CD19 scFv和4-1BB-CD3f共刺激激活域已被證明在活化和擴增CAR-T細胞以消除惡性B細胞方面是有效的。在一項開放性、單中心、單臂試點研究中，入組的23名R/R B-ALL患者接受強化化療（以減少腫瘤負荷）序貫人源化抗CD19-CAR-T治療，研究者評估了這種治療策略在R/R B-ALL患者中的療效和安全性。

研究方法

➤患者入組：

在這項研究中，2018年4月至2019年4月期間，23名R/R B-ALL患者在天津市第一中心醫院血液科接受治療。所有B-All患者均符合WHO分類的診斷標準，流式細胞術（FCM）結果顯示惡性B細胞高表達CD19。沒有患者既往接受過blinatumomab治療。數據收集的截止日期是2020年1月31日。

圖1 研究流程概覽

➤預先強化化療及抗CD19-CAR-T細胞輸註：

所有參與本臨床試驗的患者在採集外周血單核細胞（PBMCs）後，首先接受強化化療（FA化療方案），即氟達拉濱（30mg/m²/天）+阿糖胞苷（1000 mg/m²/天），共5天。在開始FA方案治療前和第0天（即患者接受CAR-T細胞輸注）用FCM檢測白細胞。由於FA化療前骨髓（BM）中的白血病細胞比例低於20%，或在治療過程中很快出現嚴重的粒細胞增多的現象，有些患者僅給予FA化療3-4天。3例中樞神經系統白血病（CNSL）患者在輸注CAR-T細胞前接受FA淋巴耗竭性化療聯合鞘內化療。在第0天以1×10⁶/kg的劑量輸注人源化抗CD19-CAR-T細胞。

➤抗CD19-CAR-T細胞輸注後不良反應觀察：

採用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法，分別於第0、4、7、14、21、28天測定白細胞介素-6（IL6）、IL-2R、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、IL-8的分泌水平。同時檢測CNSL患者腦脊液中以上細胞因子水平。

監測不良事件（AEs）。CAR-T細胞輸注後，根據採用的CRS評分系統和美國國家癌症研究所（National Cancer Institute）AE通用術語標準v4.03版對CRS進行評分。治療相關死亡率的計算從CAR-T細胞輸注之日起至該治療的AE消失之日止。

➤抗CD19-CAR-T細胞輸注後感染性疾病的支持性護理與監測：

當中性粒細胞絕對計數低於0.5×10⁹/L時，給予患者粒細胞集落刺激因子5μg/kg/天。從輸注CAR-T細胞當天到輸注後28天，用定量化學發光法觀察降鈣素原的水平，評價細菌感染情況。A-β-D-葡聚糖分析用動態顯色法測定，採用酶聯免疫吸附試驗（GM）檢測真菌感染。用定量聚合酶鏈反應（PCR）檢測EB病毒和巨細胞病毒，當有微生物診斷或出現感染臨床症狀時，記錄感染性疾病。

➤抗CD19-CAR-T細胞的擴增和持續性：

第0、4、7、14、21、28天使用FCM檢測外周血和腦脊液中抗CD19-CAR-T細胞的擴增。同時，用聚合酶鏈反應（PCR）檢測抗CD19-CAR基因的DNA水平。同樣對CNSL患者的CSF進行以上檢測。

➤臨床反應標準：

從抗CD19-CAR-T細胞輸注之日起，隨訪至研究截止日期或患者死亡。在輸注後第14天評估治療反應並分析微小殘留病（MRD）。疾病狀態定義為完全緩解（CR）、伴不完全血液學恢復的CR（CRi）或無緩解（NR）。無白血病生存期（LFS）的計算自CR之日起至復發之日止。

研究結果

➤患者基線特徵：

患者入組時的病史、腫瘤負荷及抗CD19-CAR-T細胞輸注的參數見下表。患者的中位年齡為42歲（10-67歲），其中包括3例CNSL患者。

➤抗CD19-CAR-T細胞輸注前BM狀況：

註：（A） 流式細胞術（FCM）檢測強化化療前和輸注當天骨髓中白血病細胞的比例。（B） 流式細胞儀檢測強化化療前及輸注當天外周血白細胞計數。

圖2 強化化療前後骨髓白血病細胞與外周血白細胞計數的比例變化

➤臨床反應：

註：（A） 23例B-ALL患者的反應、CD19-CAR-T細胞丟失時間及CD19在首次復發時的表達。（B，C）接受allo-HSCT和不接受allo-HSCT的患者的無白血病生存期（LFS）和總生存期（OS）。在沒有接受allo-HSCT的患者中，LFS的中位數是8個月（95%置信區間為1.9-14.1，p=0.301）(圖3B)。中位OS為10個月（95%置信區間為4.1-15.9，p=0.408）(圖3C)。

圖3 接受抗CD19-CAR-T治療的B-ALL患者的預後

➤抗CD19-CAR-T細胞的擴增：

（A）外周血抗CD19-CAR-T細胞的擴增。（B）外周血抗CD19-CAR基因的DNA水平。在輸注後第11天（範圍：7-14），抗CD19-CAR-T細胞的中位擴增峰值為11.6%（範圍，0.4-70.9）。抗CD19-CAR基因的DNA水平呈相同趨勢。抗CD19-CAR基因的拷貝中位數為12650copies/μg（範圍187-44509）。在輸注後21天，這兩個水平開始下降。

圖4 抗CD19-CAR-T細胞的細胞動力學

➤不良反應：

接受CAR-T細胞輸注的患者表現為發熱伴寒戰，伴有疲勞、噁心、食慾減退、低蛋白血症和心動過速。（如下表）。

18例（78.3％）患者出現1-2級細胞因子釋放綜合症（CRS），5例（21.7％）患者出現3級CRS。在17例（74.9％）患者中觀察到3-4級白細胞減少和中性粒細胞減少，在7例（30.4％）患者中觀察到貧血，在9例（39.1％）患者中發現血小板減少症。

3例CNSL患者被診斷為1級、3級和1級CAR-T細胞相關性腦病症候群（CRES）。除上述3例外，無其他患者發生與CAR-T細胞相關的神經毒性。抗CD19-CAR-T細胞輸注後，沒有患者死於CRS或CRES。

將23例患者分為1-2級CRS組和≥3級CRS組。在抗CD19-CAR-T細胞輸注的當天，1-2級CRS組的BM中白血病細胞的比例低於≥3級CRS組（圖5A）。但是，抗CD19-CAR-T細胞輸注當天的外周血白細胞計數與CRS等級無關（圖5B）。1–2級CRS組的IL-6、TNF-α和IL-8的峰值低於≥3級CRS組（圖5C–E）。但是，IL-2R水平的峰值與CRS等級無關（圖5F）。抗CD19-CAR-T細胞的峰值比例和抗CD19-CAR基因水平的峰值與CRS等級無關（圖5G，H）。這項發現是否暗示CAR-T細胞的峰值比例與腫瘤負荷無關？

圖 5 抗CD19-CAR-T細胞治療中細胞因子與CRS等級相關

➤抗CD19-CAR-T細胞輸注後感染的發生率及預後：

根據感染性疾病的微生物檢驗，6例患者在輸注CAR-T細胞的28天內發生了感染性疾病，細菌感染5例，其中革蘭陰性3例，革蘭陽性2例。另1例患者被診斷為巨細胞病毒感染，並於抗CD19-CAR-T細胞治療24天後死於呼吸衰竭。

結論

在該研究中，研究者通過強化淋巴耗竭性化療降低了疾病負擔，隨後進行的CAR-T治療具有高應答率，且毒性可控。研究者將進行一項隨機對照研究，以確定強化化療是否最終可以使患者的生存獲益。

參考文獻：

J. Wang, N. Mou, Z. X. Yang, et al. Efficacy and safety of humanized anti-CD19-CAR-T therapy following intensive lymphodepleting chemotherapy for refractory/relapsed B acute lymphoblastic leukaemia. British Journal of Haematology. 2020 Mar 31;[Epub ahead of print] PMID:32232846.

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