中國一線專家:中國有14億人,"群體免疫"做不來

核心提示

• 01 童朝暉教授：中國有14億人，如果按群體免疫的概念需要百分之七八十以上，這個比例很大。不管在哪個國家，做起來比較難。我們要正確對待「群體免疫」的概念。比如，要花多大的代價，即便花了這麼大的代價產生的抗體能保護多久。中國是個講情感、講人情、講孝順的國家，尊老愛幼，所以說是不太一樣的。
• 02 邱海波教授：目前我國對感染者的控制措施是有力的，即使今天可能會有無症狀感染者也並沒有造成大量的傳播。我相信生活還是會恢復正常的，陽光還是會燦爛的。
• 03 杜斌教授：現在有些專家提到的對於生育有影響可能是出於安全的考慮，而不是有確切的證據說明對生育有影響。
• 04 曹照龍教授：作為呼吸科專科醫生來講，胸部的影像學是我們的第三隻眼睛。

文| 孟倩

出品| 網易科技《態度》欄目

4月15日，所有援鄂醫療隊撤離，315支援漢醫療隊、35591人已全部返回。

但一支20人的專家團隊仍留在武漢繼續指導重症救治。這20位留漢專家中，有的已戰「疫」超過3個月，其中包括北京朝陽醫院副院長童朝暉、東南大學附屬中大醫院副院長邱海波、北京協和醫院內科ICU主任杜斌等。

由左至右：杜斌教授、童朝暉教授、邱海波教授、曹照龍教授

中國的新冠疫情得到了有效的控制，但截至4月20日，海外新冠確診人數已超230萬。在海外疫情嚴峻的形勢下，中國參與新冠肺炎防治很多專家站出來，向全球其他國家的醫護人員分享經驗。

作為土生土長的湖北人，畢業於武漢大學醫學院，童朝暉最初提議給武漢大學全球的校友分享3個月來的抗疫經驗。這個分享會在武漢大學北京校友會和泰康公共衛生及流行病防治基金的支持下，成為了人民日報健康客戶端網、網易新聞客戶端等媒體參與直播，有百萬人觀看的線上論壇。

在線分享的北京線下主會場

4月18日晚，四位一直奮鬥在抗疫一線的童朝暉、邱海波、杜斌以及北大人民醫院新冠肺炎防控專家組組長曹照龍通過網絡會議方式，和全球的醫護人員在線交流新冠肺炎重症患者救治經驗。

在此次交流過程中，來自美國、加拿大、尼泊爾、印度、新加坡、伊拉克、英國、馬拉威、南非等國家的醫生，通過視頻連線，就新冠肺炎救治過程中遇到的種種問題，向中國四位專家提問，他們當中有外籍醫生、華裔醫生、以及中國援外醫療隊的醫生，他們大都是呼吸科、ICU、感染科、外科等科室的一線醫生。

在分享過程裡，有關防護防控、診斷治療以及新冠肺炎未來發展趨勢等問題專家與提問醫護人員進行了探討。在抗病毒藥物的選擇，腫瘤病人的治療，激素藥物與抗凝藥物的使用，甚至人體分泌物汗液精液是否有傳染性等等大家最關注的問題上，專家們也都一一進行了回答。

17年前，童朝暉臨危受命，在一線抗擊SARS；17年後，他再次出徵。2020年1月19日，童朝暉作為第一批援助專家進駐武漢，一直在一線參與和指導武漢危重患者的搶救，至今在漢已停留超過三個月。

童朝暉的名字從疫情之初至今，頻繁出現在公共媒體上。童朝暉不僅在一線治病救人，還以專業的視角分享抗疫經驗，消除公眾恐慌。

在童朝暉教授看來，醫護人員沒有「不上戰場的理由」，無論是防護物資短缺，還是沒有負壓病房，打仗沒有高級武器依然要打。他還在分享中提到把當年在SARS時戴的口罩照片拿出來，發現戴的是紗布口罩，被嚇一跳。今天，在醫護人員的防護中，童教授認為也應當正確防護，不必過度恐慌。

童教授對「群體免疫」概念也進行了解讀，他認為這是一個科學的問題，並且需要全社會付出代價，而每個國家國情不一樣，在中國有14億人，如果按百分之七八十的比例，是很難的。

邱海波教授是著名重症醫學專家，中國衛生健康委專家組成員，東南大學附屬中大醫院黨委副書記，也是中國抗擊新冠疫情中央指導組專家組成員，他也已經在武漢奮戰了80多天。

「有人會有這樣的質疑，如果我沒有感染過，沒有得到免疫會不會是易感？也許這個答案是「Yes」。」但邱海波教授認為無需恐慌，目前我國對感染者的控制措施是有力的，即使今天可能會有無症狀感染者也並沒有造成大量的傳播。「我相信生活還是會恢復正常的，陽光還是會燦爛的」，邱海波教授給大家吃了定心丸。

杜斌教授是北京協和醫院內科ICU主任，著名重症醫學專家，中國抗擊新冠疫情中央指導組專家組成員，這次新冠疫情來襲後，他也是第一時間到達武漢前線，在武漢一線堅持至今。

著名呼吸內科專家曹照龍教授是北大人民醫院新冠肺炎防控專家組組長，在北大人民醫院負責新冠肺炎病區疑難重症的會診工作。

新冠病毒是全人類遭遇的共同重大難題，中國醫生的經驗或許對世界戰疫有參考價值。

網易科技整理了此次交流活動的萬餘字核心內容，以下為中國一線專家關於新冠肺炎的二十個回答：

關於防護和防控：「群體免疫」在中國很難

新冠肺炎之所以嚴重，一個非常重要的原因在於其「傳染性」，據媒體報導，目前美國有超過9000名醫護人員被感染，其他國家醫護人員感染事件也非常多。防護應該說是治療的第一道坎兒，是重中之重，醫生如何進行有效的自我防護非常重要。近日，群體免疫的概念也引起了一番討論，那麼群體免疫是否是有效防護手段？能否能夠保護我們？專家認為，中國有14億人，如果按群體免疫的概念需要百分之七八十以上人群，這個比例很大。不管在哪個國家，做起來比較難。

問題1：最近非常流行的一個詞「群體免疫」，對於這個概念，專家是怎麼理解的呢？

童朝暉：首先從科學層面回答這個問題。群體免疫是一個科學的問題，就像人接受了一些微生物、抗原勢必會產生抗體。但是有一個問題，所謂的群體免疫必須滿足人群的百分比，這樣才能達到全體免疫。

中國有14億人，如果按群體免疫的概念需要百分之七八十以上，這個比例很大。不管在哪個國家，做起來比較難。

第二，群體免疫後，即使有抗體，不管是禽流感、甲流還是SARS，像流感的抗體在人體內的時間比較短，有的人到不了一年就基本上測不出來了。像SARS的抗體，大部分人6個月就測不到，有一部分人是一年，兩年以後少數人還會有一定的抗體，產生抗體的低度保持時間是有限的。

我們要正確對待「群體免疫」的概念。比如，要花多大的代價，即便花了這麼大的代價產生的抗體能保護多久，這是要面對的問題。

我們應該分不同的環境來想這個問題。一個是首先要面對這個科學問題；第二，要付出多大代價的問題。第三，國情不一樣。每個國家的國情不一樣。中國是個講情感、講人情、講孝順的國家，尊老愛幼，所以說是不太一樣的。

問題2：在面對新冠肺炎的時候是否有必要全套防護？是不是需要負壓病房？針對「群體免疫」的問題，這個防控政策在英國您怎麼看待？

童朝暉：先回答「群體免疫」的問題。首先，我們應該承認英國是一個老牌的公共衛生做得非常好的國家，公共衛生、流行病學專家在世界上都是頂級的，他們提出的概念應該也是適合國情的，我們有很多方面應該向他們學習。

我在電視上看見歐美國家醫生戴著N95，穿一個隔離衣和手套，我認為就夠了。裡三層外三層沒有必要，我覺得應該合理的防護。

把N95戴好，手套戴好，我甚至認為勤洗手比手套還要重要。手在工作期間不要摳鼻子、摳眼睛。下班以後肯定要洗手洗澡。不用過度防護，這是我一貫的觀點。

邱海波：我同意童院長說的。在新冠病房整體的防護方面，我們做的是非常積極的。

作為一個以飛沫傳播為主的呼吸道傳染性疾病， N95口罩可能是最重要的，其次是接觸傳播。也就是說，如果進入收治COVID-19病人的病房裡，不進行任何操作，或者說不做汙染性的操作，N95口罩和外科隔離服以及手套就夠了。

但是，如果要做吸痰、氣管插管、器官切開等高危險操作的時候，要有眼罩和面屏，這是至少需要的。如果有條件的話可以用正壓的頭罩。只有在高危操作的時候防護級別才有必要提高，像童院長說的，這樣的防護級別對於一般情況是足夠的。

問題3：在印度這樣一個比較農村化的國家，以中國過去的經驗能不能給我們提供一些經驗，能不能照顧農村貧困人口免於新冠肺炎的影響？我非常想要學習中國的經驗教授。

杜斌：這是一個很難的問題。中國和印度有很多相似之處，也有很多不同之處。但是，對於農村社區醫療體系的方面，武漢也是中國新冠肺炎的暴發地，有非常好的三期診療體系，包括武漢城市的部分，也幾乎包含了武漢所有的農村區域。

不管哪裡有病人，哪怕這個病人是來自於武漢的農村，病人都會送到鄉村診療所，這些鄉村診療所也是新冠肺炎的定點醫院，在那裡進行免費治療。中國中央政府、地方政府做出了很多努力來確保隔離所有的疑似病例和前期處置，但是這個經驗很難在別的國家被複製。我不太清楚印度的情況，如果你們沒有這種醫療體系的話，我的建議是保持社交距離可能是比較實際同時能夠實踐的一個方法。

曹照龍：兩三個月前湖北也面臨這些問題，除了武漢之外，很多地級市也有很多病人，儘可能的把病人往市裡比較大的醫院集中救治，這樣對於保證病人的成功救治可能是一個保證。畢竟呼吸道傳染病來的這麼突然，讓鄉鎮的醫院進行救治和把病人集中到市裡的醫院進行救治，對於病人的治癒和健康保證肯定是不一樣的。

問題4：在物資短缺的地區沒有N95口罩的話，進入傳染病房跟COVID-19的患者面對面的接觸時，如果多戴幾層口罩是不是也會起到一定的防護效果呢？

童朝暉：實際上戴口罩不是在乎多少層，是在乎周邊跟臉貼合的是否緊密。我看很多人戴了N95以後外面再戴一個外科口罩，其實外科口罩是翹著的。

為什麼叫N95呢？阻擋95%的微生物。外科口罩叫N90，能阻擋90%的微生物。如果說真沒有N95，戴好外科口罩，其實一層就夠了，但它只阻擋90%的微生物。關鍵的是要和臉部、鼻子貼合得很緊密。

我把我當年在SARS時戴的口罩照片拿出來，我發現我戴的是紗布口罩，什麼微生物都可以進來，我後來想還嚇一跳。大家知道，紗布口罩當年都是洗了反覆用的。

第一，是正當的防護；第二不要太過於的恐懼；第三，國內一般的醫院不會有那麼多負壓病房。比如說ICU20張床，要20間負壓病房嗎？不太可能。軍人打仗沒有高級武器就不打仗了嗎？你就不上戰場了嗎？我每次到一個地方說，在負壓病房不如開窗通風。只要窗戶空氣流動很好，通風很好，這種工作環境是最好的。

大家想一想，負壓負壓都吸到哪兒去了？都吸到病房裡去了，進去以後濃度更高。為什麼要負壓？窗戶打開流動不更好嗎？有些觀點也是不對的，而且我們的條件也是不具備的。真正建一個負壓病房投入也很大，像一些傳染病醫院也不是說ICU每一間都是負壓病房，只有幾間負壓病房。像武漢、歐美國家那麼多病例ICU床位都不夠，更甭說是負壓病房，我想這個東西不是必需的，也不是們不上戰場的理由。

問題5：在收治外科病人的時候，尤其在進行手術的時候應該如何防護？在病毒環境下醫生如何做好手術中的防護？

童朝暉：第一點，首先要對每個手術的病人進行甄別。首先是要有手術適應症，或者需要急症手術，這是一個條件。如果說不是急症手術，往往要通過核酸檢測，判斷是否是新冠肺炎的患者，是否是疑似或者是密接者。如果是以上情況，擇期手術的病人不建議著急做手術。

第二，如果是急症需要手術的，在武漢其實也有不少患者做了手術，醫護人員在特殊情況下也接受了手術。對於新冠肺炎患者，如果是因為急症的外科指症需要做手術的，手術室還是應該有專門的流程。在武漢同濟、協和給新冠肺炎患者做手術基本上是三級防護，條件好一些的會戴正壓頭罩套來幫助做手術。

但是通常情況下，如果能夠做到在隔離病房防護到三級，也就是所謂的「紅區」，包括在做手術的時候做上防護目鏡，戴上面屏，條件好的戴上正壓頭罩套，我認為做手術沒有問題。

問題6：新冠病人的排洩物可能的傳播渠道是什麼？我們的汗液、精液是否可以作為傳播途徑傳播呢？

曹照龍：新冠的傳播，因為它是呼吸道傳染病，飛沫傳播和接觸傳播，這是很肯定的。包括氣溶膠的問題，剛開始還有爭議，但是最近的第7版、第6版的診療方案裡也把氣溶膠作為一個診療的途徑，尤其是在坐電梯的時候，或者是在密閉的環境中間，比如地鐵、會議室，這也是為什麼現在參加線下的會議有一個明確的要求，人不能坐的太近。

對於病人的尿液和大便裡也分別檢測出了新冠病毒。總的來看，尿液和大便裡的新冠病毒引起的傳染性在第6版或第7版裡提到了，但不是主要的傳播途徑，所以對這些病人的排洩物，病人便後要先蓋上馬桶蓋再進行放水衝，儘可能避免產生氣溶膠對周圍環境引起的汙染。

其實這次也提到了會對男性的生育造成影響，近期內可能會有影響，一般建議這些病人半年以後再去複查看能不能恢復。

杜斌：據我所知，並沒有在精液當中查到過病毒，只是在屍檢當中看到過，在睪丸、卵巢可能有檢測到病毒，病毒對生育有一定影響。現在有些專家提到的對於生育有影響可能是出處於安全的考慮，而不是有確切的證據說明的確對生育有影響。

問題7：目前隔離的情況是暫時的情況還是以後持續的情況？還是過了11月份或者過了夏天就可以摘掉口罩了，我們的生活會不會因為疫情改變？

邱海波：至少從武漢的經驗來看，武漢的封城措施已經解除了，生活秩序正在恢復。

雖然在武漢確診病例有5-6萬人，但跟武漢上千萬人口相比是非常小的數字。有人會有這樣的質疑，如果我沒有感染過，沒有得到免疫會不會是易感？也許這個答案是「Yes」。但是，由於我們對於感染者的控制，對於無症狀感染者的有效控制，對可能造成傳播的人群的有效控制，在武漢已經基本上沒有新發病例了，或者是非常少的新發病例，只可以看到少數的無症狀感染病例。

即使這樣無症狀感染病例造成的傳染性也是非常低的。從武漢和湖北的流行病學調查也可以看到，在復工的人群裡病毒攜帶者大概不到千分之一，這個比例是很低的。如果再進一步調查，無症狀的病毒攜帶者或者感染者所密切接觸的人群基本沒有看到感染的。

事實上，即使今天可能會有無症狀的病毒者或者感染者並沒有造成大量的傳播。我相信生活還是會恢復正常的，陽光還是會燦爛的，大家不用那麼擔心。當然，我們不能排除到冬天是不是還會造成小範圍的暴發，這是有可能性的。新冠病毒在湖北武漢以及全世界各地，新冠的傳播給了我們深刻的教訓。我相信我們在呼吸道疾病上的防護措施，尤其是呼吸道防護措施，接觸傳播的個人衛生措施大家能堅持的話，我相信不會造成大規模的傳播，大規模再來一次這樣的情況，但小範圍可能是難以避免的。

病例診斷：核酸檢測陽性率30%-50%左右

專家目前透露核酸檢測陽性率30%-50%左右，對新冠肺炎的診斷是個難題。專家建議無論核酸檢測是陰性還是陽性，只要臨床症狀或者臨床其它證據支持的話，專家都建議按照COVID-19的診療流程診治。除了核酸檢測以外，CT也是一個非常有力的工具。目前國外一些國家是沒有配備CT掃描的條件，這種情況下，對病人的診斷有了很大限制，專家也給到了綜合診療的建議。

問題8：新冠肺炎一個最重要的檢測工具就是核酸檢測，但是有時候核酸檢測的結果是陰性的，這就給醫生帶來了很多困擾，醫生該如何判斷？對於假陰性的患者應該怎樣管理和治療？

曹照龍：核酸檢測確實是2019年新冠肺炎和2003年SARS不一樣的地方。當年SARS是沒有核酸檢測這個項目的，都是靠臨床診斷。

這次核酸檢測納入到必需的檢測，尤其在早期病人很多檢測量不夠，後面慢慢檢測量越來越大，確診也病人越來越多，武漢後面有段時間對臨床診斷的病例最後也納入到確診病例。但是，現在做的核酸檢測陽性率不是百分之百的，目前國內做的陽性率最好的可能只有50%左右，所以還有很多假陰性的問題。

其次，這可能跟我們取的標本有關係。從現在掌握的數據來看，現在掌握的標本假陽性率最高的是下呼吸道的分泌物，支氣管肺泡的灌洗可能是最好的，其次是流到下呼吸道的痰液，再其次是口咽和鼻咽的試紙。陽性率高低跟目前的檢測水平都是有關係的，所以現在碰到的很多病例，所謂的兩次陰性以後又復陽，其實可能不是復陽的問題，是前面的檢測可能是假陰性有關係。

假陰性的病例，在疫區，比如武漢碰到這樣的病人，所有的臨床表現比如發熱、呼吸道症狀，包括肺內CT的表現都提示他是一個新冠病毒引起的肺炎。這個時候即使檢測核酸是陰性的，但治療也需要按照COVID-19來進行治療，這是不用質疑的。即使他是陰性，治療和核酸陽性的病例應該同等對待。

問題9：目前的診療手段有哪些？是不是所有的手段有全面的診斷才能判斷這個病人是COVID-19的感染者，有沒有其它的診斷方法？

童朝暉：大家知道我們國家的診療方案已經出版了第7版了，這說明什麼？一版比一版提高。杜教授也好，邱教授也好，我們都分別參加過這幾版的修訂。比方說早期對疾病不熟悉的時候，我們總結出一些臨床特點，包括發燒、呼吸道症狀，甚至提出了核酸的診斷，目前國外也是靠核酸診斷。各個國家面臨的情況基本差不多，剛開始都是檢測能力不足，後來大家技術能力提高了，檢測的量就大了。

很多國家也在說，為什麼最近的數量每天增加這麼多？法國也好，義大利也好，包括美國也是，核酸檢測能力在提高。大家對於這個技術還是比較依賴的，只不過各個國家檢測的水平、技術包括試劑盒有一些差別而已。

在臨床診斷肺炎的時候，有時候也不能完全依賴實驗室檢查。我們作為臨床大夫可能要結合病人症狀，比方說呼吸道傳染病有接觸史，要問到明顯的流行病學史，當然有的可能也問不到；第二，發燒、咳嗽等呼吸道症狀；第三，結合CT影像。新冠的CT影像和甲流或過去的病毒肺炎CT影像還是不一樣的，有些專家把這兩個影像進行了對比，也發了一些文章，還是有很大差別的。

核酸檢測，在日常肺炎中叫做「病原學檢測」。平時靠培養、PCR技術，包括二代測序也是一個臨床診斷手段。很多公司已經研發出來了血清學抗體檢測，但實際上我們在臨床上比較快捷、敏感的還是核酸檢測。

不可否認，要面臨的是核酸檢測的陽性百分比並不高。曹教授說50%可能算高的，實際上平均水平到不了50%，平均水平也就30%左右。好的能到50%，低的到不了30%，有一個範疇，這是核酸的百分比。當核酸只有30%-40%是陽性的時候，勢必有一部分會是陰性問題。陰性率百分比高的時候就會面臨一部分假陰性問題，這個時候可能就得結合臨床症狀，結合CT影像特點，還得依賴二代測序甚至抗體。如果出現ADAM抗體，即便是核酸陰性，我們也應該考慮綜合起來診斷。隨著技術的進步，試劑盒的研發，大家對疾病的認識、診斷的手段越來越高，綜合考慮的情況就越來越好，對新冠的診斷可靠性就越來越高。

問題10：沒有CT的情況下怎麼樣管理病人？有些國家醫療條件沒有國內這麼好，在這樣的醫療條件下應該對病人如何管理？

曹照龍：COVID-19主要累積的靶向是肺。通過這次和滯留在海外的華人和醫生溝通，有很多輕症的病人，比如發熱、咳嗽、呼吸症狀不重的時候當地醫生都不做CT。這個時候確實有一些，肺裡出現問題，但是呼吸窘迫不是很重的話，可能對我們判斷是不是COVID-19感染有影響。

作為呼吸科專科醫生來講，胸部的影像學是我們的第三隻眼睛，如果沒有第三隻眼睛的話，這次傳染病輕診用的相對比較少一些，當然現在也不是很方便。如果沒有這些檢查，又沒有影像學對於我們診療COVID-19有很大限制的。尤其是這段時間，我們都在回答滯留海外的華人問題，有沒有呼吸道症狀，呼吸道症狀是不是很重，如果出現了呼吸道症狀很重，呼吸窘迫、憋氣、呼吸困難，如果有條件做一個血氧飽和度的話，氧飽和度低於93%，這樣我們建議儘快到醫院就診，因為這已經提示他病變的情況已經比較重了。

問題11：國內多長時間複查核酸、CT，特別是在複查CT的時候有沒有考慮到CT放射的問題？

童朝暉：我們在治療新冠肺炎的過程中，診治規範應該說和平時診治新冠肺炎臨床路徑是一樣的。我們也不大可能給患者做那麼多CT，因為這些患者都是在隔離病房。可能床邊有X線，所以不一定要去做CT。

在整個治療過程中，比方說病人住院三周，一周有一個X線就不錯了，有的就是出院前做一個普通的X線，出院前三天以內兩次核酸陰性，當然兩次核酸間隔24小時，再複查一個影像，有明顯地吸收，基本上沒有明顯的呼吸道症狀，甚至不發熱，符合出院標準就讓患者出院，這是出院的情況。

出院以後，湖北地區是要求到固定的地方再隔離觀察兩周，非湖北地區可能是居家隔離。居家隔離的情況下往往是14天到醫院複查，有條件的可以做CT。如果說病情恢復得很好，而且也沒有任何呼吸道症狀，X線也可以。當然很可能出院14天以後再給患者做一次核酸，再查查抗體，我想這就夠了。

治療患者：考量醫生綜合管理病人的能力

新冠肺炎患者症狀有輕有重，輕症在大部分國家會建議居家隔離，但是如果病症嚴重了要怎麼判斷，怎麼對待？同時重症和危重症以及具有基礎疾病患者的治療更為具有挑戰性，國內四位專家在這些問題上都詳細闡述了自己的經驗和看法。

問題 12：現在的COVID-19治療策略是什麼樣的？有沒有年齡指標？年齡指標過了以後就不上呼吸機了，有沒有這樣的指標？

邱海波：這其實是一個涉及倫理的嚴肅話題，但我們的確會面臨。對於醫生來講不應該病人多大年齡就不治療。在醫生這樣一個職業面前，所有的病人，不管多大年齡、不管性別、不管職業，我們都應該給他積極的治療、規範的治療，這是作為醫生基本的原則。

但是，在這個過程中的確存在著，尤其對於重症病人，比如抗病毒的治療、免疫調節的治療以及呼吸治療，尤其普通氧療、高流量氧療、有創通氣、無創通氣，甚至肺移植，如果把它作為整個治療過程的話，每一個治療的選擇都需要根據病人，這個病人是不是有治療指徵，同樣也要考慮是不是有相應的禁忌症證。除了指徵和禁忌症證之外還要徵求病人或病人家屬的意見。

醫療的問題從來都不是醫生單獨能夠解決的問題。尤其對於養老院的老人家，如果平時的生活質量很高，他自己有表達能力，自己希望得到一個什麼樣的治療，我們應該尊重他的想法。但是，如果他自己沒有表達能力，這時候我們需要把治療措施跟有決定權的病人家屬進行溝通來決定給他一個什麼樣的治療。可能年齡、性別都是一些因素，但是我覺得作為醫生來講，首先我們今天有足夠的醫療資源提供給病人，有一些有效的治療方案給病人，但的確需要考慮病人的意願以及家屬的意願。

問題13：在ICU什麼時候插管？是不是病人一進入ICU就開始插管或者是病人血氧含量比較低的時候插管？我們更傾向於非侵入式的氧療，我們是在什麼樣的時間節點決定插管的呢？什麼樣的病人需要插管？

邱海波：我是邱海波，現在在武漢。對於重症的病人要不要插管，什麼時候插管，這個到現在仍然是一個爭議的問題。

在武漢早期的經驗是這樣，我們早期有一些教訓。我們覺得這個病人SpO2還可以，以往的指標是，如果血氧濃度在100或者150以上，我們覺得可以再等一等。COVID-19的病人有一個非常明顯的表現，即使病人有低氧的時候，他的症狀可能不明顯，所以我們把它稱為「沉默性低氧血症」。

病人可能氧比較低，但是病人的症狀不明顯，呼吸窘迫不是很嚴重。所以，在早期我們往往插的比較晚。但是我們會遇到比較大的問題，當我們決定給病人插管的時候，有一部分病人心臟會停掉，所以這給了我們一個非常強的提示，我們插管是不是插晚了。

還有一個，即使病人心臟沒有停，但是我們插晚了之後，如果維持60毫升/公斤潮氣量的時候，這時候的驅動壓往往是非常高的，也提醒我們這個病人插管插晚了。所以之後在中國的診療方案裡，對重症或者危重症病人的診療方案裡有這樣一些提法，對於重症和危重症病人會首先用無創通氣等方式，這個過程中如果氧合指數小於150或者100-150的時候是需要要插管了，這是一個指標。

但是這個指標往往多數病人是大於這個指標的。多數病人吸了高氧以後好像氧飽合指數還能維持得住，我們還需要注意其它的指標，這時候呼吸頻率可能是一個很重要的指標。比如，我們看到這樣的病人呼吸頻率仍然在30、35以上，我們在這種情況下，病人的吸氣努力很明顯。這需要看一下，如果無創呼吸機上有潮氣量的顯示，尤其是呼氣潮氣量的顯示，呼氣潮氣量如果大於10毫升，甚至大於8毫升-10毫升/公斤體重的時候，也就是說我們經常看到病人的潮氣量可以達到800毫升，甚至1000毫升。按公斤體重的話大概在10毫升以上，這樣的病人吸氣努力是非常大的，這樣的病人我們也覺得應該插管了。

如果呼吸機上沒有潮氣量的監測，這時候可能需要看一下病人的胸式呼吸和腹式呼吸。也就是說，在接受無創和高流量的時候，儘管氧飽和度呼吸頻率可能稍微快一點，如果沒有潮氣量看一下病人的胸部和腹部，如果是腹部的呼吸輔助機用勁非常費勁的話，也就告訴我們說病人喘氣是非常費勁的。如果這麼說的時候，這樣的病人也應該插管了。多數情況下，插了管之後，病人鎮靜肌松之後再去看驅動壓的時候，往往會看到驅動壓是很高的，提示這類病人插管時機是需要嚴格考慮的。

當然，我知道最近有一些教授會說，這樣的病人插管後病死率仍然很高，但我們的經驗教訓是說，早期插管也許能夠避免插管延遲造成的高病死率。

問題14：有基礎病的病人，可能血氧過低，94%左右，這類的病人能不能在家自我隔離而不到醫院進行治療呢？大部分情況下我們都會收治這類病人進入醫院，但在醫院資源比較缺乏的情況下能不能讓這部分病人在家隔離呢？

杜斌：一方面取決於他到底是什麼疾病，是跟肺部相關的基礎疾病，還是跟肺部無關的基礎疾病。

從基礎疾病來講，發展到了什麼地步，到底是不是那麼嚴重，從血氧飽和度來講是持續的是什麼樣的狀態。伴有基礎疾病的病患，比如血氧是94%，我們要看看有沒有其它的併發症。

要看他的呼吸頻率是怎麼樣的，從呼吸頻率來看有沒有呼吸窘迫的症狀或者跡象。如果說這個病人比較年輕，可能伴有跟心臟或者跟肺無關的基礎疾病，血氧飽和大概在94%，呼吸也沒有特別大的困難的話，可以讓他在家隔離，我們要看看他在家之後的整個症狀是怎麼樣。一旦病情惡化的話，一定要有這樣的機制，能夠馬上把他從家裡送往指定的醫院。這個機制是要有的。

邱海波：我同意杜教授的想法。如果病人在家的時候，我們要非常重視，非重症病人在往重症發展的時候，呼吸是一個非常大的問題。

因為即使發展成重症飽和度變得很差，但是病人的症狀不明顯，這就產生了一個非常大的困難。在國內老年人經常會有心率和飽和度監測，就像血糖監測儀一樣。如果沒有飽和度或者心率監測的東西，那最最簡單的方式就是下床活動。病人在家裡的時候，如果他有基礎疾病，讓他下床活動一下，如果飽和度掉的很厲害，這時候他應該去醫院。如果下來的時候飽和度掉的不太明顯，而且病人的症狀也不很明顯，問題不太大。可能在家的自我管理也許有助於防止轉成重症，由於症狀不明顯而延誤去醫院的時機。！

童朝暉：我補充一點。剛才兩位教授講的我都同意。中國和其他國家也不太一樣。年輕人估計沒有什麼疾病的時候，一旦出現低氧或心跳加快會反應的比較明顯，這個時候可能會去醫院。如果是老年人、高齡的甚至是臥床的病人，出現呼吸困難也好，或者是活動會憋氣，包括心率加快，一旦有反應的時候自己並沒有明顯的感覺，所以對於高齡有基礎疾病的人一旦等到他有反應的時候，病情加重的時候可能就比較晚了。我倒覺得在家庭觀察治療要分年齡，要看老年人的基礎病，多大年齡，這個要注意一下。

曹照龍：有基礎的病人感染新冠的話，確實給我們的治療帶來一些問題。有些病人單純患新冠，即使有些病人到重症了，經過一般的氧療，自己度過急性期以後就恢復了。對於合併慢阻肺、合併糖尿病、合併冠心病的病人，在新冠的病程尤其在急性加重的過程中容易出現很多的併發症，這也是為什麼在武漢65歲以上、70歲以上的病人出現了死亡，跟基礎病還是有一些關係的。合併的基礎病越多，對病人的愈後可能影響比較越大，對治療也帶來一些難度。

治療新冠病毒的同時要兼顧糖尿病的治療，有些病人需要用激素，用完激素以後血糖水平會很高。有些病人還有慢性病、慢阻肺，所以就要牽涉到綜合治療。在武漢後期很多病人出不了院都是有合併基礎病的，比如要透析出不了院，這些病人因為心臟的問題導致病程恢復的比較慢。

現在還是要考量醫生的綜合管理病人的能力，對於綜合醫院的大夫處理這些病人都不是太大問題。但是因為專業性分得很細，各個醫院派的醫療隊可能不太一樣，我們帶著新內的專家、內分泌的專家過去，我們的團隊都可以解決問題。有些我們是後方進行MDT，共同管理好這些病人。有時候甚至請同濟派專業的大夫，這個病人如果帶起搏器的話，我們沒有帶這方面的專家的話，我們也會請同濟的專家來幫忙一塊處理這些問題。總而言之，我們通過MDT多學科共同管理好多種疾病合併的COVID-19病人。

問題15：我們都知道腫瘤科的病人在COVID-19的死亡率是比較高的，特別是做化療或者手術的病人死亡率和並發率更高。現在腫瘤中心開始檢查，有無症狀感染者，也有有症狀的，怎麼決定病人該不該做化療或者手術。某些病人已經得了COVID-19，可能三四周病況也好了很多，但是他的核酸檢測在這個狀況之下，什麼時候開始做化療或者手術是最安全的？

邱海波：如果核酸檢測已經是陽性，這個時候再接受化療、放療或者抗腫瘤治療的時候是挺危險的。

本身COVID-19對免疫功能的影響是比較大的，尤其是有症狀的病人，我們看到淋巴細胞是明顯減少的。其脾臟容積是明顯縮小的，而且在光電鏡下可以看到脾臟的癌細胞非常少。這樣的改變告訴我們，病人往往處於免疫的極度低下狀態。如果這個病人核酸檢測陽性的話，一旦變成感染病人可能對免疫功能影響很大。對於這樣的腫瘤病人進行化療或者放療，免疫功能再下來的時候，也許病毒更容易複製，更容易從一個無症狀的感染者或者病毒攜帶者從而變成一個感染者，可能這個後果是比較嚴重的。我個人的意見，對這類病人是要非常小心的，治療是要慎重的。

曹照龍：正COVID-19流行期間，所有血液病的病房一直都是收治的。在疫情期間對所有的病人都要做PCR篩查。儘管有假陰性的問題，但我們要做一些篩查，對於處在潛伏期的病人有一定的過濾作用。總的來講，這次COVID-19對於腫瘤病人該手術的不能手術，該化療的不能化療。

我們在武漢同濟也收治了這樣的病人，這些病人本來在普通病房治療，結果這個期間出現發熱就跑到收治傳染病病房裡面來了，這些病人治療起來愈後和沒有COVID-19的愈後是大大不一樣的。這些病人一旦不幸染上COVID-19的話，對他的愈後會大打折扣。對於這樣一群病人，早期怎麼保護其不被感染，一旦感染上，對於病人的很多治療，放療也好，化療也好，免疫功能有抑制。只要是抑制的話，這個病人的核酸本來可以轉陰的轉陰不了，有可能處在潛伏期，無症狀的話有可能導致病人病毒暴發導致症狀加重，都是有可能的。對有基礎病人的影響影響是最大的。

對新冠肺炎患者已經好轉，血液科醫生和腫瘤科醫生要達到一個平衡，需要做一個評估，現在肺的問題能不能耐受化療，能不能耐受免疫治療。對於一般的肺炎療程沒有問題，但按照COVID-19的病程，一般到4周左右臨床是應該緩解的，因為最重的是2-3周，到第4周基本處在恢復期。要是從穩妥來講，6周更放心一些。但是要等6周，腎癌的治療、免疫的治療，或者肺癌的化療，會不會使原發病加重，這個是挺痛苦的。如果說一個病人得了新冠4周病情見好，我倒覺得可以考慮做原發病的治療。

疫後問題：其他病症就診在疫情期受到限制

問題16：關於新冠患者有心臟病或者糖尿病要去醫院定期治療，但現在醫院都去治療新冠病人了，病人如果病情加重的話怎麼辦？

杜斌：這還是看病人本身，比如糖尿病或者心臟病、冠心病的複雜程度。

有很嚴重的病患，大部分都是老年人，本身的基礎疾病有很多，比如心臟病、冠心病、糖尿病。我們的確在武漢遇到過很多這樣的病患。我們之前也看到學術期刊上寫的，糖尿病的確佔新冠患者死亡率中較大的一部分。糖皮質激素很高的糖尿病非常嚴重的病患，我們的確遇到過一些心肌梗死的病患。據我所知，法國有一些醫生確定了1例，在COVID-19的病人上心臟血栓發病率比較高，還有一些病人會出現血小板減少和淋巴細胞減少的症狀，大部分都是由於心肌梗塞。確實有很多病人發展成了嚴重的心肌梗塞。

我現在還不是很清楚這之間的因果關係。心肌梗塞和心臟的表現和COVID-19本身的關係。

問題17：隨著新冠數量的不斷減少，有沒有原來有糖尿病的，心腦血管疾病的病人，由於在新冠肺炎期間沒有接受到足夠的治療，病人突然增長，有沒有這方面的統計？

曹照龍：肯定是這樣的。按照國內的情況，12月份、1月份武漢很多醫院基本上都轉為了收治新冠肺炎的定點醫院，這樣的話就有很多慢性腎衰透析的病人、冠心病、糖尿病的病人以前可能每個月都要到醫院開藥、就診、複診，但是由於這些醫院收治的都是新冠肺炎，所以普通的就診就受到了限制，這種情況肯定會對慢性病人的隨訪有一些影響。

網際網路醫療在這段時間，包括很多醫院都開發了網上諮詢，甚至網上的易複診。在北京，冠心病、糖尿病的病人、慢阻肺這些病人可以通過網上諮詢。很多呼吸科專家、心內科專家到網上開放諮詢，慢病患者可以到網上諮詢專業的大夫調製藥物。

即使這樣，我相信對有些慢性病患者治療會受到影響，比如腫瘤的患者該化療了，對病人肯定多多少少會受到影響。從這方面來講，武漢的確診人數減少以後，儘快把病人集中，收縮戰場，把更多的醫院用於收治普通病人。

在武漢的時候有志願者幫助慢性病人買藥，這些病人狀態應該都是相對恆定的，所以有志願者買藥對疾病的耽誤好像沒有那麼大的影響。

問題18：現在醫院裡的新冠肺炎病人不斷減少。如何把新冠肺炎的病房轉化成普通的病房？要採取什麼樣的消毒措施？

曹照龍：對收治過傳染病病人的病房要改回到收治普通病人病房，要做好消毒。現在武漢很多醫院都是把新冠的病人轉走以後要做消毒。火神山、雷神山都有部隊消防官兵幫助消毒，有含氯的消毒劑進行噴灑以後通風。有些醫院也可以選擇過氧己酸、過氧化氫，但是用的比較多的是500毫克/升含氯的消毒劑，噴灑以後再進行通風，這樣是可以把病毒給殺滅的。

藥物：目前沒有特效藥

對於重症醫生以及重症患者的支持治療方式，只是一個輔助治療，大多數患者甚至輕症患者來說可能用不到呼吸機，甚至是高流量吸氧這一步，很多病人還是停留在藥物的問題上。對於目前藥物的發展，其實我們是比較迷茫的，因為我們現在沒有得到一個確切的證據證明某一個藥物一定是卻之有效的。

問題19：糖皮質激素的使用是一個比較有爭議的問題，不僅僅是在中國，在美國也挺有爭議的。根據您在武漢的經驗，您有沒有發現一種，比如說使用抗凝相關的臨床標準或者是使用糖皮質激素的臨床標準。如果您有臨床標準的話，用在什麼樣的病人分組上，給病人什麼劑量比較有效？

杜斌：這個問題很難。糖皮質激素一直是很難的問題，對病人的療效上一直沒有明確。目前為止沒有準確的實驗數據確定糖皮質激素是有效的。當然，有一些醫生強烈推薦抗炎的藥物，或者隨著病人凝血功能的下降，有些醫生推薦這些藥物。很多醫生一旦病人出現情況的話，他們就會推薦把糖皮質激素量加大，但另外一些醫生總是反對使用這種療法。我是屬於第二種的。但是，長期高劑量的糖皮質激素是沒有任何幫助的，目前為止我也不是很清楚這個藥的藥效和安全性。晚期3-5天的用藥，我們比較確定的是糖皮質激素，比如說1-2千克體重匹配1克糖皮質激素。對於病人的炎症反應比較嚴重，或者是病人的呼吸性能下降比較嚴重的情況下可以試用5天。但是，我個人肯定是不確定糖皮質極速藥效的。

講到抗凝的藥物，我們其實有很廣泛的使用，但都是用在不同的治療目的上，比如病人危重症臥床數日就會用一些，其實很難有一個比較確定的數據來展示抗凝藥物的真正效果。我們確實有一些間接性的證據，比如說其它的一些療法。

問題20：關於藥物治療最新進展的情況，是否可以分享一下？抗寄生蟲病現在僅是在體外研究的基礎上，可不可以把它用作治療新冠肺炎病人的一種藥物？

童朝暉：首先，藥物分病毒肺炎，我們首先應該在病毒肺炎的早期尋求到抗病毒藥。在中國也好，在其他國家也好，有很多藥物都得到了重視，但是大家都期待著能有一個特效藥抑制病毒的複製或者抑制嚴重反應的進展，但目前為止沒有找到特效的抗病毒藥，包括瑞德西韋也好，羅甘氯喹也好，法匹拉韋也好。

也許大家看到了瑞德西韋，中文把它翻譯成「人民的希望」。法匹拉韋原研產品是日本的，實際上也有人說有效。不管怎麼樣，這些研究可能都在做的過程中。包括在中國做的瑞德西韋的結果現在停止研究了，沒有再做下去嚴格的臨床多中心研究的結果還沒有得到。氯喹更是一地雞毛，也很難看出有效。這是對抗病毒藥物的理解。我們不能否定一些藥物，但要拿到充分的證據。

對病毒肺炎的治療，從SARS-禽流感-甲流-伊波拉都沒有證明激素是有效的，甚至大部分藥物在大部分病毒肺炎裡能增加病死率減少病毒的清除，沒有看到明顯有效。唯一的研究是西班牙在CP中證明激素有療效。在ARDS裡，不管是什麼原因取得的ARDS，因為病毒肺炎也是ARDS，ARDS裡頭極速這麼多年的研究也沒有證明它是有效的。但是病毒肺炎裡有一點，大家要注意時機，比方說病人在後期淋巴細胞上來了，肺裡可能會存在一些新冠肺炎或者是纖維化的時候，而這個時候病人肺部的感染得到控制，淋巴細胞基數有所恢復的時候用小劑量激素也許有利於肺部的改善，這是對於激素的理解。

抗凝的問題，很多病人可能做了CRT，肯定這些重病都在抗疫。另外，在ARDS病人裡也有很多研究證明有一些廣泛微血栓形成，所以有些人也有可能在ARDS裡給少量的預防劑量。至於說VTE的發生，這次有些文章發現有20%，有些發現有30%的血栓形成，不管怎麼樣新冠肺炎形成血栓的比例相對較高，同時也是重症肺炎ARDS，所以是多種疾病重合。第三，病毒肺炎也會攻擊凝血纖溶系統，所同時超聲或者臨床上發現血栓的情況也比在日常見的多，所以說通常也會推薦預防治療的藥物。但是，一旦有證據證明有VTE和PTE形成的時候，可能就要給治療劑量的抗凝治療。

很多藥物是體外實驗，體外實驗有效的比較多。包括大家比較關心的阿奇黴素也有效，在體外也抑制著新冠肺炎。包括我們說的氯喹，實際上體外的實驗指標也非常好。他們也發現我們國家的中成藥在體外實驗中也發現能抑制新冠病毒。

本文來源：態℃ 責任編輯：王鳳枝_NT2541