【論文故事】中國抗生素濫用,都是基層醫院的錯?

2020-12-01 果殼網

規範的使用抗生素是控制抗菌藥物耐藥的關鍵所在。要實現這一目標首先需要明確醫療機構在抗生素使用中存在的主要問題。近日一項針對中國基層醫療單位的最新調查研究顯示，中國基層醫療單位存在嚴重的抗菌藥物濫用問題。該論文10月6日在線發表在《美國醫學會內科雜誌》（JAMA Internal  Medcine）上。

基層醫院抗生素濫用問題嚴重

研究人員從中國6個經濟發展程度不同的省份中隨機選取了48家基層醫療單位，經過篩選最終確定了39家基層醫療單位（其中城鎮23家，農村16家），並對它們進行了回顧性調查。調查選取了這些醫療單位2009年~2011年的數據，共包含7311次門診就診記錄和2888次入院治療記錄。

調查項目主要包括醫療機構的一般情況、藥物使用情況、疾病診斷情況、門診及住院病人的抗生素使用情況等，通過篩選找出抗生素使用不規範的病例。

研究結果顯示：大部分基層醫療機構的醫生沒有大學學位，這裡的醫務人員主要由助理醫師、助理藥師、護士和助理護士組成。政府投入佔醫院總收入的34%（3.6%-92.5%）。這些醫院平均處方不同品種抗菌藥物28種（8~111）。52.9%的門診處方中含有抗菌藥物，其中規範使用的為39.4%。而住院病歷顯示，77.5%的病人接受了抗菌治療，而其中只有24.6%屬於規範使用。

門診和住院病人抗生素使用情況以及常見疾病中抗生素的使用情況。圖片數據來源：論文  製圖：Greeny

在不同的疾病情況中，急性支氣管炎患者抗菌藥使用的比例最高，達93.5%。其次是感冒的患者，抗菌藥使用率為78%。從使用藥物的類別方面看，28%為頭孢菌素類抗生素，15.7%為氟喹諾酮類。55%的為聯合抗生素應用（使用2種或者以上的抗生素）。在城鎮醫院的非手術住院病人中，抗菌藥物使用的平均持續時間為10.1天。有98%的手術患者使用了抗生素，其中預防性用藥佔63.8%。

基層醫院抗生素濫用為何如此驚人？

研究人員認為，中國基層醫療單位的抗菌藥物使用十分頻繁，其中規範用藥的比例在40%以下。為此果殼網採訪了該論文的通訊作者，浙江大學醫學院第一附屬醫院的肖永紅博士。他說：「導致這種現象主要有兩個原因，一方面基層醫療機構人員的專業素質需要提高，沒有專業素質，合理用藥就無法保障；另一方面管理部門對基層醫療機構在管理和業務支持方面也存在缺失，導致基層醫療機構條件、待遇、學習機會都比較少。

對於上述結果，果殼網也採訪了一位不願透露姓名的北京基層醫療單位的管理人員，他本人同樣是一名執業醫生。對於這樣一個驚人的結果他表示基本符合事實。談到如此高比例抗生素處方率的原因，他說：「抗生素濫用的問題不應該只局限在基層醫療機構，而是多年來國內各級各類醫療機構的通病。可能基層相對突出而已。」這名基層醫生對產生這種現象的原因進行了如下分析：

1.基層醫生業務水平有待提高

基層醫療機構醫務人員的業務水平相對於大型綜合性醫療機構有差距，但這並不是因為基層醫務人員不願意提高和上進，而是由多方面的條件限制造成的，比如基層醫療機構業務人員非常缺乏，很難選派人員外出學習進修等。

2.輔助檢查設備的限制

基層醫療機構配套的輔助檢查設備不完善，甚至有些基層社區站（衛生所）不具備化驗條件，難以明確診斷，這就導致了更多的經驗用藥或者遵從患者個人要求的用藥。

3.醫療糾紛使醫生不得不防患於未然

文章中提到，調查中發現病房患者預防性用藥比例很高，這是基層醫療機構和部分綜合性醫療機構均存在的現象。這樣過於小心謹慎的預防用藥，很大程度上與緊張的醫患關係有關，是醫生避免醫療糾紛的舉措。

4.患者的醫療費用承擔能力有限

在三線城鎮和農村，病人門診就診部分，醫療保險是不予報銷的，這樣造成了患者在看病的過程中不願意做更多甚至必要的化驗檢查，而直接要求開藥。

5.作息時間不能保障合理用藥

基層醫療機構的作息時間不可避免的造成抗生素的不良使用。因為部分醫療機構開設急診或者延時門診，但同時輔助檢驗科可能不值班，那麼在使用抗生素時由於條件所限只能依靠經驗。

6.醫生個人利益不是抗生素濫用的原因

文章中提到，調查顯示涉及抗生素28種，這是基本符合基層醫療機構使用抗生毒種類數量要求的，並且在基層醫療機構門診用藥主要是一級和二級抗生素，費用很低，所以幾乎不存在現在很多人抨擊的醫生為了拿回扣亂開藥的現象，至少在基層基本沒什麼個人利益可言，而且這些抗生素幾乎均為廣譜，對抗生素的耐藥應該不是這些年造成的，基層醫療機構的不合理使用也不是造成抗生素耐藥的主要力量。

抗生素規範使用有待進一步加強

肖永紅同時也說到，「除了基層醫療單位，二級、三級醫療機構的抗菌藥物使用也同樣亟待規範。當然，近3年衛生部開展的綜合醫院抗菌藥物合理使用專項整治已經有所成效，大醫院抗菌藥物從使用量來看已有所減少，但使用中還存在諸多不合理情況，需要持續改進。管理部門的行政管理固然會起到立竿見影的效果，但管理過於簡單粗放，可持續性不好。應該儘快建立基於專業指導為主的、可持續發展的抗菌藥物合理使用體系，國外長期推廣的抗菌藥物導向計劃（antibiotic stewardship）可以借鑑。

基層醫療路在何方

來自北京的基層醫院管理者告訴果殼網：「基層醫療機構在國家醫療體系中的地位越來越重要，但就目前而言，基層醫療機構相對於大型醫療機構還處在弱勢地位和發展階段，加之地區發展的不平衡，還不能成為國家醫療保障的主陣地。短期內基層醫療機構在整個醫療體系中主要承擔基本醫療和公共衛生服務工作（11項國家級本公共衛生服務項目）。」

「大部分基層醫療機構的醫生沒有大學的學位——我個人對這種唯學歷論的觀點很不贊同！」他強調。在全國範圍內，基層醫療機構從事臨床活動的醫務人員學歷背景偏低應該是事實所在，其原因主要有以下幾個方面：

1.基層醫療機構收入水平低，發展空間小，吸納高學歷人才的能力不足；地域的差異吸納高學歷的人才能力也不同。三線以下城市很難吸納高學歷人才。

2.聘用低學歷醫療人員的費用要相對較低，而具有大中專水平的執業（或助理）醫師經過培訓和實踐完全可以承擔基本醫療工作。

3.執業醫師法規定在鄉鎮基層醫療機構執業助理醫師可以單獨執業，為基層醫療機構聘用低學歷人員提供法律依據。(編輯：窗敲雨)

文章題圖：news.18cfw.com

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