作者：趙朵 王淑敏 王金銳 王建華
患者男性，44歲，右下腹包塊5年，進行性增大伴疼痛，疼痛加劇一周，就診於我院。查體：右下腹局限性隆起，捫及一包塊大小約10x8cm, 表面光滑, 質硬, 壓痛，不活動。
超聲檢查: 於右下腹探及一實性橢圓形包塊，大小約113x76x50mm,邊界較清, 形態較規則, 包膜完整，與周圍組織分界較清, 內部回聲欠均勻，可見散在細點狀回聲及斑片狀強回聲。右側陰囊內及右側腹股溝區均未探及睪丸回聲,左側陰囊內可見睪丸回聲，大小形態正常。腹腔內未見明顯液性無回聲區及異常腫大淋巴結回聲。
超聲提示: 右下腹實性包塊，考慮隱睪癌變可能。
圖1 右下腹實性橢圓形包塊，邊界較清, 形態較規則，包膜完整，與周圍組織分界較清
圖2 包塊內部回聲欠均勻，可見散在細點狀回聲及斑片狀強回聲
病理：精原細胞瘤。
討論：
睪丸腫瘤分生殖細胞腫瘤和非生殖細胞腫瘤兩類, 前者佔睪丸腫瘤的極大多數,約95%為惡性, 其中精原細胞瘤最多見,胚胎癌次之。異位或未降入陰睪的睪丸與腫瘤的發生密切相關,另外睪丸外傷、感染、性病也可能與腫瘤的發生有關。隱睪的腫瘤發病率為正常人睪丸腫瘤20-40倍[1]。隱睪導致惡變的原因可能與生殖細胞形態異常、性腺發育不良、血供障礙、內分泌失調及溫度升高有關。
精原細胞瘤病理學特點：精原細胞瘤典型的組織學表現為均一的肉質性腫塊，呈局限性，邊界清楚，常伴碎小的中心性出血壞死和囊變等，精原細胞瘤一般生長在細胞巢內，其內見薄的纖維隔膜分隔，隔膜內可見顯著易變的淋巴細胞，細胞形態單一，具有豐富的透明胞漿，細胞核較大，一般不具有多型性，多呈圓形，內常包括明顯滲出的核仁，此外常有淋巴細胞增生。
超聲表現：
精原細胞瘤大多表現為均勻性低回聲，其他類型睪丸腫瘤表現為實質不均質光團，且多未在睪丸內見到正常睪丸回聲，睪丸內低回聲實性光團應首先考慮惡性腫瘤，且以精原細胞瘤及淋巴細胞瘤可能性大，CDFI顯示惡性腫瘤均為豐富的線狀及分支狀彩色血流信號，不同類型睪丸腫瘤血流阻力均較低，平均約0.55，可能與睪丸腫瘤的血供較豐富，營養血管缺乏肌層，具有持續性供血特點有關，所以不同類型睪丸腫瘤在血流阻力上鑑別意義不典型[2]。部分精原細胞瘤可見伴鞘膜積液，較大者壓迫同側精索致使精索靜脈曲張[3]。
CT表現：
病灶呈橢圓形，平掃呈相對均勻等或稍低密度，邊緣清晰銳利，這可能與睪丸堅韌的白膜包裹起到限制腫瘤向周圍侵犯的作用有關，腫塊內可出現囊變，壞死、鈣化較少見，周圍結構受壓移位，增強掃描病變呈輕至中度強化，CT值上升18-34HU，部分可出現肝臟、雙肺、縱隔及腹膜後淋巴結多發轉移[4]。
圖3 CT：病灶呈橢圓形，平掃呈相對均勻等或稍低密度，邊緣清晰銳利
MRI表現:
MRI對精原細胞瘤內部分隔的顯示較CT有明顯優勢，MRI 主要表現為腫瘤呈卵圓狀或淺分葉狀實性腫塊，邊界多清晰 較大者可伴出血、囊變或壞死等，腫瘤實質T1WI 常呈等或稍低信號，低於健側正常睪丸組織，伴出血時可呈小點狀短T1 高信號，T2WI呈均勻低信號，與正常睪丸組織高信號形成明顯對比，DWI上明顯擴散受限，呈高信號，增強掃描腫瘤輕度強化，內部的纖維血管分隔強化程度高於其他實質部分[5]。
圖4 MRI：腫瘤呈卵圓狀或淺分葉狀實性腫塊，邊界多清晰
需與以下疾病鑑別：
1、睪丸淋巴瘤：淋巴瘤的回聲更低，更均勻，血流信號更加豐富且與病灶的大小無關[6]，MRI表現為患側睪丸腫大，類圓形腫塊，T1WIT2WI 呈均勻稍低信號，增強掃描呈輕度均勻強化，內無分隔，壞死囊變較少。
圖5 睪丸淋巴瘤：右側睪丸內局限性低回聲，與周圍睪丸實質界限清晰，CDFI 示病灶內血流信號豐富
2、睪丸良惡性畸胎瘤：睪丸成熟畸胎瘤超聲表現以囊性為主的囊、實性團塊，部分伴鈣化，「毛髮球」樣聲像圖。睪丸未成熟畸胎瘤超聲表現以實性為主的團塊，內部均可見點條狀血流信號[7]。
圖6 睪丸畸胎瘤：超聲檢查顯示右側睪丸實質性佔位 內含較多鈣化，血供較豐富。術後病理檢查顯示睪丸成熟畸胎瘤
3、睪丸轉移瘤： 常有原發病灶病史,轉移性睪丸腫瘤患者年齡都比較大,來就診時如果呈現單側睪丸腫塊,行鑑別診斷時必須考慮轉移癌, 血清甲胎蛋白檢測,陰性者不排除睪丸生殖細胞腫瘤.
圖7 睪丸轉移瘤：於腹膜後探及巨大腫瘤， 左側睪丸外形小，回聲不均，見、不規則低回聲區，附睪團塊樣腫大， 部分鞘膜囊受累增厚，睪丸周圍積液，超聲診斷: 腹膜後神經母細胞瘤睪丸轉移。 睪丸活檢: 腹膜後神經母細胞瘤睪丸轉移
4、表皮樣囊腫：病灶內部呈規則層狀洋蔥環樣或漩渦樣排列結構，其中強回聲與低回聲相互交替分布，病灶周邊呈環狀或蛋殼樣強回聲，其病理基礎為纖維包膜的鈣化[8]。
圖8 睪丸表皮樣囊腫：病灶內部呈強回聲與低回聲相互交替分布的規則層狀洋蔥環樣排列，彩色都卜勒血流顯像示病灶內未見明確血流信號
3.睪丸結核：睪丸增大，內部回聲不均勻，內可見局灶性片狀或散在斑點狀低回聲區，或者低回聲混合回聲包塊，大部分患者累及附睪，使附睪體積增大，回聲略低於睪丸，形態呈邊緣不規則的局限性結節，可見瀰漫分布或局限性分布的點線狀強回聲光斑或光團，後伴聲影，多伴有睪丸鞘膜積液並與陰囊皮膚相連，陰囊壁增厚，嚴重者睪丸與附睪分界不清，輸精管增粗，呈串珠樣結節。CDFI顯示病灶周邊及內部的血流減少[9]。
圖9 睪丸結核：睪丸內可見局灶性片狀低回聲區，陰囊內大量液性無回聲區包繞睪丸，睪丸附睪內側可見一包塊，包塊內可見分隔，附睪瀰漫性腫大，於附睪頭及附睪尾部可見強回聲光團，睪丸受累，形態改變
參考文獻：
[1] 範興中,洪寶發,石永雄.隱睪惡變6例診治分析[Ｊ].臨床泌尿外科雜誌,2005,20(7):310-311.
[2]Howitt BE,Berney DM ,Daniel M,et al. Tumors of thetestis:morphologic features andmolecular alterations [J] . Surg Pathol Clin ,2015,(8) 687-716.
[3]王輝、王牧.實時超聲顯像診斷陰囊疾病[J]。中國超聲醫學雜誌，1998,5（3）154.
[4]Wood HM,Elder JS. Cryptorchidism and testicularcancer:separating fact fromfiction [J].J Urol,2009,181:452-461.
[5]Pohl HG,Shukla AR,Metetcalf PD,et al. Prepubertaltestis tumors:actualprevalence rate of histological types [J].J Urol,2004,172：2370-2372.
[6]何川， 蔡迪明， 劉霆． 睪丸淋巴瘤的超聲影像學和臨床特點及文獻複習． 中國醫學影像技術， 2007，23( 4) : 592- 594．
[7] 牛樂君，易慧，孫娜，等．睪丸精原細胞瘤的彩色都卜勒超聲表現及其診斷價值［J].實用醫學影像雜誌，2010，11（6）：387-389．
[8] Woodward PJ，Sohaey R，O Donoghue MJ，et al. From the archives of the AFIP：tumors and tumorlike lesions of the testis：radiologic-pathologiccorrelation［J.Radiographics，2002，22（1）：189-216.
[9］張文智， 楊高怡， 王大力， 等． 33 例睪丸結核的超聲表現分析［J］．中國超聲醫學雜誌， 2013， 7( 12) : 1133 － 1135．