扒一扒2015年視神經脊髓炎譜系疾病診斷標準的精彩之處

扒一扒2015年視神經脊髓炎譜系疾病診斷標準的精彩之處

2015-12-05 來源：醫脈通

作者：北京醫院神經內科 李凱醫生

本文為作者授權醫脈通發布，轉載請務必於文首註明作者和來源「醫脈通」。

最近靜下心來好好研讀了2015年Neurology雜誌發表的視神經脊髓炎譜系疾病（NMOSD）的診斷標準，覺得寫的真是精彩。1. 從一百多年前開始，娓娓道來，跟讀故事書一樣。2. 生動翔實，不藏著不掖著，潛臺詞都放了出來。3. 圖文並茂，有圖有真相。真想詳細點再來個第二彈，可惜每次第二彈閱讀量都下降的厲害，我被第二彈第三彈傷透了心，還是努力畢其功於一彈吧。

 

一百多年前Devic老人家報告這個病的時代，大家認為這個病是齊發的雙側視神經炎和脊髓炎，且為單相病程。然後，慢慢的，有人覺得怎麼這個病人來了又來，老是復發，覺得沒那麼簡單，是不是多發性硬化（MS）的一個亞型呢，似乎也滿足時間多發和空間多發？到了MRI的時代，大家發現這個脊髓病損好有特點啊，總是辣麼長，似乎和MS不一樣。進入21世紀，Mayo clinic的Lennon教授團隊在Lancet上發了一篇裡程碑地位的文章，宣示了水通道蛋白4抗體的價值（AQP4-IgG）（當時還被叫作NMO-IgG）。繼之，還是Mayo clinic的這個團隊，在Neurology雜誌發布了這個膾炙人口的2006版診斷標準：

 

（點擊可查看大圖）

一共就五條，多麼容易背過。可惜，好日子過完了。自從得到了AQP4-IgG這個得力武器，NMO系列疾病迅速壯大，2007年提出了NMO譜系疾病（NMOSD）的概念，並且大力開疆拓土。曾經認為NMO腦不應該有病灶，現在不但有，還可以很大。而且NMO系列還可以伴其他的自身免疫疾病如乾燥症候群。甚至只有一次視神經炎或脊髓炎也有可能被划進來，一時間，大家覺得好亂啊，有些摸不著頭腦。於是Mayo Clinic的神經免疫學大師們又出來了（這次可是帶了一大票國際團隊的），新的標準就此出爐：

表1

  AQP4-IgG陽性時

  1.至少一個核心臨床特徵

  2. AQP4-IgG陽性（強烈推薦基於AQP4轉染細胞的檢測方法）

  3. 除外其他診斷

  AQP4-IgG陰性（確實沒檢測到）或無檢測條件時（比如基層，比如患者因經濟原因，不願測）

  1. 至少兩個核心臨床特徵（可以一次齊發，也可以先後發作）並且符合下列所有

      a. 至少一個核心臨床特徵為視神經炎、長節段橫貫性急性脊髓炎或極後區症候群

      b. 空間播散（至少兩個核心臨床特徵）

      c. 符合MRI的相應要求（就是臨床特徵要配得上相應的病灶，比如脊髓炎就要有MRI病灶）

  2. AQP4-IgG陰性或沒法測

  3. 除外其他診斷

  核心臨床特徵

  1. 視神經炎

  2. 急性脊髓炎（前面這兩個是老面孔了）

  3. 極後區症候群：呃逆、噁心和嘔吐，除外其他原因。（以後還能不能讓人安心的打呃了？）

  4. 急性腦幹症候群

  5. 發作性睡病或其他急性間腦症候群，且伴NMOSD典型間腦病灶（稍後有圖）

  6. 一些大腦受損的表現（感覺這句話就是個配(fei)角(hua)，其實關鍵還是要配合病灶），一定要與NMOSD特徵性病灶相符（要是不相符就是小紅旗了）。

  MRI的要求（AQP4-IgG陰性或沒條件測時的必備條件）

  1. 急性視神經炎： a. 腦MRI正常或僅有非特異性病變（我認為至少部分是為了除外MS，MS也有視神經炎，但腦病灶相對常見一些）.或者 b. T2或T1增強可見到視神經病變長度超過1/2視神經全長，或者累及視交叉（這條則是支持NMOSD）。

  2. 急性脊髓炎，≥3個椎體節段的長度（另外，要是後遺症期，可看到這麼長的萎縮，總之長就一個字）

  3. 急性極後區症候群：背側延髓/極後區病損

  4. 急性腦幹症候群，有室管膜附近的腦幹病灶

 

有沒有陽性的AQP4-IgG支持，需要的條件差別還是很大的。沒有AQP4-IgG的支援，診斷標準立刻繁瑣了許多，此時MRI部分頂替了AQP4-IgG的地位。

 

當然，按照老外的習慣，診斷沒那麼簡單，還是要警惕一些陷阱，常被稱為小紅旗，雖然不是絕對排除標準，但小紅旗越多，診斷就越謹慎。

表2

  小紅旗們 

  一. 臨床/實驗室指標

  1. 臨床細節或實驗室指標

      a. 病程逐漸進展（比如像原發進展性多發性硬化那樣慢慢加重的）

      b. 發作達尖峰時間不典型：太快了<4小時（很可能是脊髓缺血/梗死），太慢了>4星期（說  不定是結節病或腫瘤呢）

      c. 部分橫貫性脊髓炎（脊髓損害不夠殘酷，比如癱瘓限於單側，尤其是MRI也非長段橫貫!!!）

      d. CSF 寡克隆區帶（<20%的NMO陽性，而MS則>80%陽性）

  2. 伴一些可以引起NMOSD類似症狀的其他疾病

     a. 結節病：如有縱隔淋巴結腫大、發熱、盜汗、血ACE或IL-2受體升高

     b. 腫瘤：警惕淋巴瘤，副腫瘤症候群（特別是collapsin response mediator protein-5相關視神經病、脊髓病，抗Ma相關間腦症候群）

     c. 慢性感染，如HIV，  神經梅毒

  二. 影像指標

  1. 腦

       a. 符合MS特徵（其實有16%的NMOSD符合MS核磁診斷標準，所以叫小紅旗而非絕對排除標準）

           ①病灶垂直側腦室表面

           ②病灶在顳葉下部近側腦室前角處

           ③近皮層，累及皮層下U狀纖維

           ④皮層病灶

       b. 看起來既不像MS，也不像NMO

           比如但不限於：病灶持續（>3個月）在MRI上強化

  2. 脊髓

      看起來更像MS

      a. T2矢狀位病灶小於三個椎體節段長度

      b. T2軸位病灶主要（>70%）位於脊髓周邊（說那麼繞其實就是白質傳導束們）

      c. 病灶在T2彌散而模糊，像原發進展多發性硬化或多發性硬化多次發作病灶融合而來

 

專門配個顳葉下部近側腦室前角的圖（紅點是MS常見）吧，這個鑑別點我以前也沒太聽說過

這個診斷標準真貼心啊，既考慮高級醫院，又照顧基層，不查高大上的AQP4-IgG也是可以診斷的，怎麼那麼為第三世界國家著想呢。下面這個表格總結了一下這些年大家一起追的NMOSD各類病灶形態特點，伴多圖來襲：

表3

  急性期脊髓MRI

  1. 符合急性脊髓炎的長節段橫貫性病灶

      a. T2矢狀位>3個椎體節段（老生常談）

      b. 脊髓主要為中央受累（>70%在灰質)

      c. T1增強掃描可見強化

  2. 其他特徵性病灶

      a. 頸髓的話向上侵入腦幹

      b. 脊髓腫脹

      c. T2高信號的病灶在T1上呈低信號

  慢性期脊髓MRI

  長節段脊髓萎縮（說明破壞的比較徹底，邊界清晰，>3椎體節段），T2可亮可不亮

  視神經MRI

  單側或雙側視神經在T2平掃或T1增強有信號改變（長（如>1/2長度），病灶偏後，可累及視交叉）

  腦MRI，T2可見：

  1. 累及背側延髓（特別是極後區），既可以小而孤立（常雙側），也可以從上頸段病灶連綿而來

  2. 腦幹/小腦，四腦室室管膜附近病灶

  3. 下丘腦、丘腦、三腦室室管膜附近病損

  4. 單側或雙側，大而融合的皮質下或深部白質病灶

  5. 胼胝體受累，病灶長（>一半長度），瀰漫，混雜信號，可伴水腫

  6. 長的皮質脊髓束病灶，可單側可雙側，從內囊一直延續到大腦腳

  7.廣泛的室管膜附近病灶，可伴增強

 

我覺得有兩點需要總結：

1. 就是長，脊髓病灶長，視神經病灶也長，胼胝體病灶長，皮質脊髓束病灶還長！！！乾脆叫四長病好了。

2. 囉嗦那麼多，其實顱內病灶絕大多數都是圍著室管膜轉。這也難怪，水通道蛋白，水通道，水通道，沒有水哪來得水通道，自然是和腦脊液接觸的地方是前線了。

下面是上圖時間：

1. 先複習下傳統，都是視神經和脊髓

（點擊可查看大圖）

2. 這個是重點看腦幹的，基本上都是接觸水的地方，水通道名不虛傳

（點擊可查看大圖）

3. 下面幾張圖是間腦和大腦半球的，建議可以對著圖自己標下應該怎麼描述，然後與表3對應一下。都是Mayo clinic大牛召集專家們萬裡挑一找的典型影像學表現，很珍貴的。

 

（點擊可查看大圖）

讀後感：這篇文獻充滿了臨床思辨的智慧，滿滿的都是鑑別診斷的藝術。比前兩天MDS的帕金森病的診斷標準要更暖心一些，不用猜了，直接把小紅旗背後的潛臺詞都說出來了。對結節病這樣的少見病，還怕讀者不了解，更是把其診斷要點都順便科普了一下。

加個小菜

雖然說存在抗體陰性的NMOSD，但也要區別對待，有以下幾種可能：1. 確實就不是AQP4-IgG抗體導致的，自然真陰性，有時可以檢測到別的抗體。2. 其實是有的，但是應用免疫抑制劑或血漿置換後抗體滴度下降到測不出；如果下次一復發治療前就查，就陽性了。3. 首次發作，趕上滴度低的時候，沒測出來，復發時再查滴度高了就陽性了。4. 個別情況，血清陰性，但腦脊液陽性，此時查腦脊液有助於提高敏感性。

名詞解釋：極後區，這幾年隨著NMOSD的崛起，這個詞也越來越熱門，或許成為哪裡的考博題也說不定。最近時間緊，就不翻譯了吧，大家可以上網搜下，這是維基百科詞條的連結，有圖有真相：https://en.wikipedia.org/wiki/Area_postrema

另外註：本文重點關注成人，兒童有少許不同，大家可查閱原文。

參考文獻：

1. Wingerchuk D M, Banwell B, Bennett J L, etal. Internationalconsensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders[J]. Neurology,2015, 85(2): 177-189. 今天的主打文獻，建議閱讀全文。

2. MatthewsL, Marasco R, Jenkinson M, et al. Distinction of seropositive NMO spectrumdisorder and MS brain lesion distribution[J]. Neurology,2013, 80(14): 1330-1337. 仔細比較了NMOSD和MS腦部病灶的不同。

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