讓我們先來看看七個病例的影像，哪個是真正的視神經脊髓炎譜系疾病（NMOSD）？
病例一：
病例二：
病例三：
病例四：
病例五：
病例六：
病例七：
答案：
病例一為 ADEM 。解析：A：頭顱 MRI T1 增強可見雙側視神經強化病灶；B：T2WI 可見病變累及下胸髓和脊髓圓錐；C～D：FLAIR 可見累及腦白質和深部灰質的病灶；E～F：治療後 11 月複查，病灶較前明顯改善
病例二為 MOG 抗體相關疾病。解析：A～B：眼眶增強 MRI 顯示左側視神經旁軟組織強化，即所謂的神經周圍強化模式。
病例三為神經結節病。解析：脊髓 MRI 可見 C3～C6 長節段髓內高信號病灶，增強後部分強化）
病例四為 NMOSD 合併乾燥症候群女性患者的脊髓 MRI
病例五為脊髓淋巴瘤。解析：A：T2WI 可見長節段病變；B：T1 增強可見病灶部分強化；C：PET 提示病灶高代謝
病例六為神經白塞病。解析：A：脊髓 T2WI 可見長節段病變；B～C：FLAIR 可見腦白質高信號病灶；C：FLAIR 可見輕度腦幹萎縮；D～E：4 年後複查可見腦萎縮和腦白質病變較前明顯
病例七為硬脊膜動靜脈瘻。解析：A～B：頸髓 MRI 可見典型的信號留空和脊髓表面血管結構強化；C～H：78 歲男性 SDAVF 患者的胸髓 MRI；可見長節段 T2 高信號病灶，無留空或強化，但脊髓背側表面可見明顯血管結構強化，經脊髓血管造影確診
視神經脊髓炎譜系疾病（NMOSD）
是一種主要累及視神經、脊髓和大腦特殊部位的中樞神經系統免疫相關性脫髓鞘疾病。
2015 年，國際 NMO 診斷小組制定了 NMOSD 診斷標準，以水通道蛋白 4 抗體（AQP4-IgG）作為分層，分為陽性與陰性組，列舉了 6 大臨床特徵性表現，其中視神經炎、急性脊髓炎及延髓最後區症候群最常見。
對於 AQP4-IgG 陽性的患者，其診斷相對容易，而在 AQP4-IgG 陰性或未知情況下，其診斷較為困難，因累及視神經或表現為長節段脊髓病變的疾病種類繁多。下面我們就來盤點下 NMOSD 的一些重要鑑別診斷。
1. 多發性硬化（MS）
MS 和 NMOSD 均為反覆發作的中樞神經系統炎性脫髓鞘疾病，其臨床及影像學特點有部分重疊，具體的影像學鑑別要點參見表 1。準確區分兩者非常重要，因用於 MS 的疾病修飾治療藥物，如幹擾素-β，芬戈莫德，那他珠單抗和阿侖單抗等對 NMOSD 無效且可能加重病情。
表 1 MS 與 NMOSD 的影像學鑑別
2. 急性播散性腦脊髓炎（ADEM）
ADEM 與 NMOSD 的區別在於其不伴有 AQP4 抗體，多見於兒童，男性稍多於女性，通常為單相病程。
此外，ADEM 的主要症狀為腦病，可表現為意識障礙或行為異常，而 NMOSD 的最常見表現為視神經炎或脊髓炎，僅有一小部分（約 8%）患者以大腦症候群起病。
另一個區別於 NMOSD 的特徵為，ADEM 患者神經系統症狀起病前 4 周內常有前驅感染史（高達 61%）或疫苗接種史（可為 4%）。
一項關於 ADEM 和 NMOSD 病灶分布的研究提示，殼核病灶常支持 ADEM，而下丘腦病灶支持 NMOSD。近年來，有以急性播散性腦脊髓炎的臨床和影像學表現首發的視神經脊髓炎譜系疾病的報導，提示密切隨訪的重要性。
3. 特發性急性橫貫性脊髓炎/特發性視神經炎：
2002 年，急性橫貫性脊髓炎國際協作組提出了新的急性橫貫性脊髓炎診斷標準，目前已被廣泛採用。其診斷標準主要包括：
脊髓雙側的感覺、運動或自主神經系統功能障礙（雖然不一定對稱）；
存在明確的感覺平面；發病以來 4 h-21d 內達高峰；
有通過腦脊液檢查及脊髓 MRI 證實的脊髓炎症性反應；
排除其他已知病因後可考慮為特發性急性橫貫性脊髓炎。
因 NMOSD 為一獨立疾病，故從定義上而言，其所致的急性橫貫性脊髓炎當屬於症狀相關性。同樣的，脫髓鞘疾病、自身免疫性疾病，感染也均可導致視神經炎，需完善相關檢查進一步明確。此外，還需與其他視神經病變，如壓迫性、外傷性和遺傳性等鑑別。
4. MOG 抗體相關疾病：
可能是炎性脫髓鞘疾病的新類型，此類疾病臨床表現與其他類型的 脫髓鞘病變有一定的重疊，大部分患者急性期治療後預後較好，臨床需注意與 NMOSD 進行鑑別。具體見表 2。
5. 神經結節病：
5～15% 的結節病患者臨床上可有神經系統受累，又以視神經（可為雙側）和脊髓（可表現為長節段）相對容易累及，易與 NMOSD 混淆。
因大多數神經結節病患者合併有系統性表現，需行全面評估（特別是 PET，有助於發現其他器官受累並確定活檢部位），例如雙側肺門淋巴結腫大、結節性紅斑、葡萄膜炎等均可能成為診斷線索。孤立性神經結節病則只能依賴活檢組織學明確。
6. 系統性自身免疫性疾病中樞神經系統受累：
①乾燥症候群（SS）與 NMOSD 共同出現於同一患者是比較罕見的情況，但是因為二者合併出現的情況與單純的一種疾病的有效治療措施有些不同（共病患者急性期除需要激素衝擊外，還需要加用每個月 1 次的環磷醯胺以促進疾病更好緩解），故需要引起臨床醫生的重視，及時識別隱藏的另一共存疾病，以便更好地治療。對於有脊髓炎、視神經炎症狀的 SS 患者可以查 AQP4 抗體明確有無伴隨的 NMO；對於以 NMO 起病的患者可關注有無口乾、眼乾等症狀，如有則可繼續尋找 SS 的證據。
②不同於 SS，系統性紅斑狼瘡（SLE）累及中樞神經系統相對常見，可表現為頭痛（54%），癲癇發作（42%），偏癱（24%）或記憶缺損（24%），僅少數患者可出現視神經炎（7.3%）或脊髓炎（4.9%）。儘管這些常見症狀有助於和 NMOSD 的鑑別，但仍有部分 SLE 患者可合併 NMOSD。
7. 中樞神經系統淋巴瘤（CNSL）：
CNSL 有時可誤診為 NMOSD，可能由於以下原因：
（1）CNSL 的腦內病灶變化多樣，可貌似 NMOSD；
（2）CNSL 可表現為長節段脊髓病變，且 40% 的脊髓淋巴瘤患者病灶水腫不明顯，而被認為是炎性改變；
（3）激素治療後，至少在早期，CNSL 的臨床症狀與影像學表現可有一定程度改善。
PET 有助於 CNSL 與 NMOSD 的鑑別，最終確診需活檢組織學。對於免疫治療效果欠佳，或強化病灶持續時間超過 3 月，或 PET 上存在高代謝病灶的長節段脊髓病變患者，需高度懷疑 CNSL。
8. 神經白塞病：
神經白塞病臨床不常見，腦幹是典型的好發位置，通常累及腦橋，可向上蔓延至中腦、基底節、間腦，病程長者可有萎縮，累及脊髓者更少，大部分（約 80%）為長節段病變，需與 NMOSD。
存在其他系統性症狀，如口腔潰瘍、生殖器潰瘍和葡萄膜炎，有助於診斷。腦脊液 IL-6 升高是神經白塞病疾病活動性的指標，可與其他疾病鑑別。
9. 硬脊膜動靜脈瘻（SDAVF）：
SDAVF 是最常見的脊髓血管畸形，常見於 50-60 歲男性，表現為自下向上緩慢進展的脊髓感覺、運動和括約肌功能障礙。
其典型的影像學特徵為胸腰段脊髓中心性水腫，髓周血管擴張、迂曲和流空，提示靜脈淤血，以脊髓背側更常見，有時可有脊髓萎縮。增強的脊髓磁共振血管成像有助於確定瘻口位置，DSA 則為發現 SDAVF 的金標準。
10. 感染：
多種病原體（如螺旋體，單純皰疹病毒，EB 病毒，人類 T 淋巴細胞病毒，結核桿菌以及真菌等）均可導致脊髓病變或視神經炎。其與 NMOSD 有時難以鑑別，因後者也可有腦脊液細胞數明顯增多。腦脊液生化（糖、氯化物、蛋白等），病原體相關抗體、培養以及 PCR 檢測有助於明確。
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