Victor Horsley的早期癲癇手術與古代環鑽術。功能神經外科之父。

Victor Horsley是現代腦外科的創始人之一,1857年出生於倫敦。1874年,Horsley進入倫敦大學深造,1875年進入大學院(倫敦大學的分部)醫學院學習,師從著名的生理學家Burdon Sanderson和Edward Schafer,他們把動物實驗作為提高現代醫學的最好方式。Horsley 1881年獲得醫學學士學位以及外科學士學位金質獎章,畢業後受聘於大學院醫院(University College Hospital)和布朗研究中心(Brown Institution),其中布朗研究中心主要針對獸醫學的研究。1886年,出於對Horsley所取得的成就的肯定,國家醫院(National Hospital)特聘他為治療麻痺和癲癇的外科醫生。

Horsley曾對猴腦皮質功能進行定位,並且首先引入了「所謂的運動皮質(so-called motor cortex)」這一術語。這是他的一個很重要的成果,因為他認為這一區域也有軀體感覺功能。Horsley一生最重要的外科成就包括部分切除腦皮質以治療癲癇,脊髓髓外腫瘤切除,神經切斷術治療面神經痛,狹顱症的手術治療,不隨意性運動失調的手術治療,腦皮質下腫瘤的手術治療以及同R H Clarke共同研製立體定向架進行腦皮質下手術。Horsley賦予了腦外科的現代觀念,他在很多方面的研究是基於實驗室的動物實驗、皮質的定位以及無菌術的發展。

1癲癇手術

通過切除部分病變的腦皮質來治療癲癇是Horsley大膽的嘗試,這也是使他產生研究顱骨鑽孔技術的原因。環鑽術作為治療抽搐,尤其是頭部外傷性抽搐的方法在古希臘和古羅馬時期就已經被外科醫生所採用。在歐洲文藝復興時期,開顱手術作為治療癲癇(尤其是外傷性癲癇)的方法一直被延續下來。但在那個時代,這種手術的目的只是為了除去破損的顱骨,或釋放淤積的液體和「邪」氣,並沒有嘗試著去切除腦組織。

1828年,肯塔基州的Dudley醫生在外傷性癲癇患者身上成功地施行了環鑽術。在他的報告中,他描述了5例病人,都曾經有過頭部的外傷,顱內有積血或積液。但對於沒有頭部體徵的患者,Dudley是不敢冒險手術的,因為無法判斷病灶的部位。在同一時代的歐洲,多數醫院都不支持行環鑽術,尤其是「深部」的病變。原因有很多,比如麻醉不過關,危險大;無法進行腦皮質定位;感染的風險太大等等。而且當時的人們還不知道癲癇是一種腦皮質異常引起的疾病,所以沒有人嘗試著去切除腦表面病變組織。

1886年5月25日，Horsley第一次開始對他的3例癲癇患者進行手術治療。作為Horsley在國家醫院的外科同事,J H Jackson、D Ferrier、T Buzzard和C Beevor對他的初次嘗試給予了幫助。與以往的癲癇手術不同,Horsley的重點在於切除病變的腦組織,手術基礎是基於Jackson提出的癲癇是由異常腦皮質引起的疾病的理論,以及Horsley通過對靈長類動物實驗所了解的運動皮質的定位知識。另外,麻醉技術的提高以及石炭酸對預防感染的作用也是這一手術得以成功進行的條件之一。

Horsley的第一例手術患者是一名22歲的蘇格蘭男子,他是Jackson和Ferrie的病人。在15年前曾經有過凹陷性顱骨骨折,隨後出現了Jacksonian癲癇。癲癇持續狀態嚴重地影響了患者的生活。Horsle發現患者的額上回有一個血管樣疤痕,切除疤痕以及周圍的部分腦皮質後,患者的抽搐症狀得以控制雖然Horsley第三例病人也有過頭部的外傷,但第二例手術的患者更值得關注。這例患者在經過症狀和體徵的定位後,在硬膜下發現了一個結核瘤,他也是一名Jacksonian癲癇患者,發作是從左拇指和食指開始。Jackson原來懷疑他患有腫瘤。Horsley曾經和Schafer以及Beevor一起實驗,通過刺激猴的腦皮質而引發了拇指和食指的抽動。這種經驗使他能準確地判斷出鑽孔的部位。這名癲癇患者在手術後也痊癒了。

Horsley在1886年的一次英國醫學協會的會議上公布了這3例裡程碑式的手術結果,反響劇烈。這項新手術的成功不僅對癲癇的治療意義重大,得以擴展開來,且對其它疾病的治療也有重大的指導意義。正如Horsley指出,它使現代腦外科手術開始以精確的腦組織定位和Listerian無菌原則為基礎了。當然,這項手術的成功離不開他對從法國發掘的古代鑽孔顱骨的研究。

2 Horsley和新石器時代的環鑽術

Horsley喜歡歷史、文物挖掘、探險、考古學和攝影。在他研究靈長類動物的運動皮質,並開始在Jacksonian癲癇患者身上進行手術時,他對收藏在巴黎人類學博物館Broca廳中的法國新石器時代的頭蓋骨進行檢查和拍照。Broca於1880年逝世,他死後這些標本被Duval和Topinard博士保管,他們幫助並允許Horsley對這些顱骨拍照研究。Broca收集了將近60塊鑽孔顱骨標本,其中有10塊頭蓋骨相當完整。

1887年,Horsley擴展了Broca的同事Prunière[6]在10年前提出的關於環鑽術與頭部外傷關係的論點,他們都認為這些新石器時代的顱骨鑽孔並不是隨意做出來的。可以看出這些鑽孔不僅特意避免了前額和面部(這一點Broca也曾注意到),而且鑽孔似乎總集中在頭部的頂點,在「所謂的運動區」上方。Horsley用一塊顱骨畫上所有鑽孔的部位的輪廓後,他腦中的迷團揭開了:將所有的鑽孔顱骨的骨窗部位對比後就可以發現,開口更多是位於代表運動區域的腦組織上方,而且這個區域的腦組織常是一種特殊類型抽搐的來源部位,就是現在所知的Jackso-nian癲癇,這種癲癇多半是由顱骨及腦組織外傷引起。另外,Horsley還向醫學界提出,Jacksonian癲癇發作也最容易對這個區域造成損害,有經驗的外科醫生可以通過切除病變部分的腦組織而有效地治療運動性癲癇。

有了第一手的經驗資料,Horsley知道在這個區域的顱骨凹陷性骨折可以引起明顯的皮膚疼痛,也可能導致癲癇發作。這些發現為Horsley理論的進一步形成提供了依據。另外,病理證實大多數經過手術的患者都存活下來了,所以他認為原始的外科醫生最初可能將引起疼痛的疤痕切除以減輕疼痛,並將破碎的顱骨以及周圍損傷的腦組織一併切除。但這種手術實施後不知何故可以消除或明顯減少癲癇發作,這常常是纏繞患者的痛苦之一。意外結果則必然導致這種手術被廣泛地採用。所不同的是,手術逐漸在抽搐的治療中運用更頻繁,與疼痛治療的關係卻逐漸減少了。

那些手術中移除的顱骨碎片(有些是在人死後從開口邊緣移除的骨碎片)到底做什麼用了呢?Broca認為這些顱骨碎片可能被當作闢邪用的護身符,並用來祈禱好運。因為有的顱骨碎片被磨圓了,而且還穿了孔。Horsley支持這種觀點,他認為新石器時代的部落人類認為這種骨頭擁有財富和超自然的力量,可以給他們帶來好運。通過Paget寫的傳記可以知道,Horsley通過口頭形式向皇家學會、大不列顛及愛爾蘭人類學學會以及倫敦的哈佛協會表述了自己的運動皮質理論。對於這三次報告,大不列顛及愛爾蘭人類學雜誌1888年對其內容及相關討論進行了詳盡地摘錄。而英國醫學雜誌只做了很簡單的描述。關於這個主題,Horsley儘管沒有發表一份完整的論文,但他的報告仍然具有很大影響。

人類學家們對Horsley的外科理論持懷疑態度,許多人認為Horsley根本不了解原始人的思想。Buckland指出Broca不能在顱骨上發現任何凹陷骨折或者外傷的痕跡,從而使他忽略了這種手術是為了治療伴或不伴癲癇的外傷而設計的。她於是對Broca所認為的,原始人做這種手術是為了放出引起抽搐或其它疾病的顱內邪惡的精靈的觀點持懷疑態度。ET Leith教授則認為新石器時代環鑽術是在活人身上實施的說法論據還不充分。另外Horsley不應該迴避「原始人心理學」以及精神財富的問題,這種手術很可能是被原始人用來驅除佔據病人身體的魔鬼的方法,尤其是癲癇患者。Galton認為「這只是原始人進行一種失控的、野蠻的、愚鈍的行為,這種行為伴隨的是幻想和迷信而不是經驗」,而且他們不可能有這麼高的智慧。

進入20世紀後,也有學者對鑽孔的部位是否真的如Horsley所認為在運動區皮質上方顱骨的頂端的觀點產生懷疑。但不管怎樣說,Horsley是最早得出「所謂的運動皮質」要比傳統的區域小的學者之一,而且認為這個區域可能並不只包括頂葉。他發現靈長類的中央後回在光電流的刺激下僅引起輕微的運動。於是他漸漸認為相對於中央後回來說,中央前回才是更重要的運動區。但C Sherrington和Grün-baum(後來認為是Leyton)的工作才真正建立了被現代醫學承認的運動區域範圍。他們的研究逐漸使人們認識到,運動區域不像Horsley1886年所認為的向後方延伸的那麼遠,這也是Horsley當時提出的環鑽術起源於治療運動性癲癇的理論基礎。

Horsley另外的一個論點是,環鑽術的使用最開始的原因是治療頭部的外傷。這一點比較容易被人們接受。但它的理論依據是來自南美洲的秘魯人鑽孔顱骨標本。Moodie發現秘魯的顱骨中男女比例將近4:1,幾乎一半的顱骨發現有額部的破壞,而且骨窗孔多見於左側。這些統計學資料顯示,這些古代人多是由於被右手利的敵人擊傷頭部,如石頭或棍棒,然後行鑽孔術治療創傷,而鑽孔的顱骨也的確多見於古代秘魯戰爭頻繁的地帶。

3結束語

科學家們常常將Horsley經驗主義的鑽孔理論與Broca選擇的人類學-醫學途徑相比較。Broca還曾經嘗試將年輕患者的癲癇發作與超自然事件聯繫在一起,但他們的理論都沒有經得起時間的考驗。對於Broca,他的理論的最大絆腳石是他缺乏堅實的證據來證實為什麼年輕人總是被實施這種手術。如果排除年齡的因素,他的理論倒還似乎有些道理。對於Horsley,正如前面討論的,他認為顱骨鑽孔總位於運動區上方的理論也存在問題。如果沒有這種特徵,他的外傷理論同樣說得通。

在20世紀,人們發現了一些支持他們理論的間接證據,就是發現一些部落中確實有實施環鑽術的行為。一些在20世紀流失的人類學文獻中也有證據證明環鑽術被獨立地用於非醫學領域,如宗教、魔術或文化方面。基於這些人類學資料,似乎Horsley和Broca的理論都是正確的,即在遙遠的過去,環鑽術可以是因為神經學上的原因而實施的。