聯合治療讓6成不能手術的肺癌患者活過5年，未來可能成為主流

免疫治療這幾年發展極其迅速，尤其是肺癌領域，不僅臨床研究眾多，這類藥物在臨床上也已經得到了廣泛的使用。然而，如果沒有嚴格篩選合適的病人，免疫檢查點抑制劑單藥效果並不太理想，於是研究者們把目光放在了免疫治療聯合方案上。

免疫聯合化療

免疫聯合化療治療肺癌的研究眾多，比如KEYNOTE-021研究、Keynote-189研究、IMpower130和IMpower131研究，均顯示出聯合治療較化療組中位OS和中位PFS均明顯延長（OS和PFS分別指總生存時間和無進展生存期，代表藥物的獲益情況，人話就是延長了多長時間的壽命）。因此，化療聯合免疫已作為無基因突變肺癌病人的一線治療方案。

雙免聯合

在CheckMate 227 研究中，PD-L1≥1%的初治晚期非小細胞肺癌患者，O藥（納武單抗）+Y藥（伊匹單抗）一線治療非小細胞肺癌，3年生存率超30%（30%的人用藥活過3年），死亡風險相比化療下降21%。

今天重點談的是免疫治療聯合放療是否可行？是否具有1+1>2的效果。

早在2016年，美國MD安德森癌症中心的華人科學家張玉蛟教授，提出了免疫治療聯合立體定向消融放療（I-SABR）的概念，他認為立體定向放療更加精確的殺傷效果，會在讓癌細胞釋放新抗原，轉變為「腫瘤內部疫苗」上比傳統放療更好。

理論上來說，免疫治療能解決制約放療效果的一些瓶頸，比如免疫治療會使腫瘤血管正常化，從而破除腫瘤常見的乏氧狀態，使癌細胞對射線更敏感，容易被放療殺傷。腫瘤微環境中免疫細胞的激活，也能增強放療的殺傷力。而放療則可以改變腫瘤微環境，能誘導和增強後續免疫治療的療效。二者相互協同，相互增效（免疫讓腫瘤細胞更容易被放療殺傷，放療可以增強免疫治療效果）。

有關放療與免疫治療聯合的臨床試驗，最有名的就是PACIFIC（太平洋）研究。

PACIFIC（太平洋）研究分析了III期不可手術切除的局部晚期非小細胞肺癌患者在同步放化療後使用度伐利尤單抗（I藥）鞏固治療一年的療效。I藥的中位總生存期明顯高於安慰劑組，達到了29.1個月。I藥組的3年OS率達到57%，這意味著近6成的局部晚期肺癌患者用I藥成功活過了3年。目前對於不可手術的局部晚期NSCLC患者，標準治療方案為同步放療+化療達到疾病穩定後，序貫PD-L1單抗度伐利尤單抗的1年鞏固治療。

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由於免疫治療不良反應之一是免疫相關性肺炎，而放療同樣具有放射性肺炎的不良反應，二者先後使用，會不會使肺癌患者肺損害疊加，弊大於利？

PACIFIC III期研究顯示，這種同步放化+免疫的方案所引起的肺損傷發生率為3.6%，與沒有使用免疫鞏固治療的患者相比沒有統計學差異（3%），但是從數值上有提高的現象。而今年的美國臨床腫瘤學會（ASCO）上，顯示美國人群肺損傷發生率約達到13%。

從現有的研究來看，放療聯合免疫治療針對局部晚期肺癌，肺損傷的不良反應不可忽視。在病人的選擇上需要重點考慮。當病人經過同步放化療後，需要通過是否出現肺損傷症狀或肺部改變來判斷後續是否繼續使用免疫治療。由於吉西他濱具有可能發生間質性肺炎的不良反應，對於已經使用過吉西他濱化療的病人，後續是否免疫治療需要慎重考慮。此外，PD-1單抗引起肺損傷的發生率要比PD-L1單抗更高，在藥物選擇上，儘可能選擇PD-L1。

目前，度伐利尤單抗與放化療同步使用的PACIFIC 2 III期研究已經入組結束，期待結果的公布給我們帶來更多用藥證據。