【一千零一案】腫瘤的基本概念與分類方法

病案編碼是疾病分類學的主要內容，病案編碼員作為疾病分類學家，對各類住院病歷的編碼都要進行全面掌握，學習編碼也就成為編碼員的畢生事業。

本期【一千零一案】，由北京大學第三醫院病案科編碼員李楊老師，為大家講解腫瘤的基本知識、分類原則，以及工作中的注意事項。

我想，腫瘤類疾病的嚴重性，手術的複雜性。以及正確分類的重要性就不需要我在這裡贅述了。雖然大家能夠在教科書、工具書、各種培訓講座中看到、聽到諸多針對腫瘤章節的講解、說明。但是，是不是到了實際工作中就會覺得實際病例更加複雜難解？那麼，咱們一起來抽絲剝繭，知其然，知其所以然。

在本期課程中，我主要講述內容包括：腫瘤的基本概念與腫瘤的分類方法。

開始講之前，請大家先回想一下，腫瘤患者的首頁數據，除了疾病與手術操作完整準確地分類，還應關注哪些方面？

比如說，關注腫瘤的病理診斷、腫瘤分期、最高診斷依據、分化程度，關注患者的戶籍、現住址區縣、聯繫方式，甚至年齡和性別。因為編碼員的工作不僅僅是負責編碼的這份病案數據成功上報就可以了，還有很多後續問題。舉個簡單的例子，患者現住址填寫的北京海澱區XXXX，社區醫生收到數據進行隨訪發現區寫錯了，應該是西城區，即便聯繫上患者了也沒有辦法進行隨訪，因為要求上門。這個時候只好重新將數據返回到腫瘤登記處，再次下發。所以，編碼員的工作很重要，也越來越受到各級衛生部門的重視。

 一、腫瘤的基本概念

命名方式、名詞解釋

腫瘤的基本概念

腫瘤（tumor/neoplasm）是機體在內、外各種致瘤因素的長期協同作用下，局部組織細胞在基因水平上失去對其生長的正常調控，導致細胞異常增殖而形成的新生物。

關於腫瘤的基本概念。腫瘤是人體組織細胞的一種病理性增生，惡性腫瘤在不同程度上類似於原發組織的不成熟幼稚階段，不完全或根本不具備在正常時所具有的功能、代謝類型和解剖特點。細胞以浸潤性方式生長，並可以通過淋巴、血液、漿膜腔轉移。

良性腫瘤細胞不以浸潤性方式生長且生長緩慢，腫瘤有一個完整的被膜，細胞不轉移。

上圖形象地表現了惡性腫瘤會「跑」，其實就是在體現惡性腫瘤浸潤性的生長方式，以及惡性腫瘤細胞可以通過淋巴、血液、漿膜腔轉移的特點。

腫瘤的分期

這裡就要引出關於腫瘤分期和分化的概念。TNM分期系統是目前國際上最為通用的腫瘤分期系統。

T（Tumor）：指腫瘤原發灶的情況，隨著腫瘤體積的增加和鄰近組織受累範圍的增加，依次用T1~T4來表示。

N（Node）：指區域淋巴結受累情況。淋巴結未受累時，用N0表示，隨著淋巴結受累程度和範圍的增加，依次用N1~N3表示。

M（Metastasis）：遠處轉移（血道轉移），沒有遠處轉移者用M0表示，有遠處轉移者用M1表示。

在本張幻燈片中，列出了常用分期符號的臨床意義。其中，要特別強調一下「X」，指的是「無法評估」。也就是說，「TX」代表原發腫瘤的情況無法評估，「NX」代表區域淋巴結情況無法評估。另外，值得注意的是，「T0」代表沒有證據說明存在原發腫瘤。而「Tis」代表的是早期腫瘤沒有播散至相鄰組織。

另外，我們在病案首頁填寫的時候，還經常見到的就是I、II、III、IV四期分類法。四期分類法是在TNM分期的基礎上組合而成的。

I期：癌灶局限於黏膜或黏膜下層，無淋巴結轉移。

II期：癌灶局限於黏膜或黏膜下層，但已有淋巴結轉移，或雖無淋巴結轉移，但癌灶已浸潤肌層和漿膜下層。

III期：癌灶浸潤肌層和漿膜下層，有較遠距離的淋巴結轉移，或癌灶已經穿透漿膜外，並已累及鄰近組織器官。

IV期：癌灶侵犯周圍器官，並有較遠距離的淋巴結轉移，或有遠處轉移。

腫瘤的分化

腫瘤的分化程度表示腫瘤細胞與其相應的組織正常細胞的相似度，越接近正常細胞其分化程度越高，惡性程度相對較小。

腫瘤的分級也是腫瘤分化的一種表示方法，腫瘤分級中級別的高低與分化程度的高低恰恰相反。

舉個例子：一級表示瘤體中的癌細胞分化接近正常細胞，通常稱為高分化；三級則表示瘤體中的癌細胞分化太差，即不成熟，或者看上去與正常細胞明顯不同，但仍然保留了某些來源組織的痕跡，稱為低分化；還有一類癌細胞分化太差，根本找不到來源組織的跡象，稱為未分化，惡性度是非常高的。

腫瘤的命名

腫瘤的命名主要是根據腫瘤的組織來源，人體在胚胎發育過程中可分為：外胚層，間胚層，內胚層。指的就是胚胎最內側，最外側，和內外側之間的一群細胞，分別發育成不同的器官。

良性腫瘤的命名

良性腫瘤採用細胞或細胞的名稱+瘤

例如：鱗狀細胞瘤、平滑肌瘤。

請注意：並非所有「瘤」都是良性的，如淋巴瘤、漿細胞骨髓瘤，均為惡性腫瘤。

惡性腫瘤的命名

癌與肉瘤統稱為惡性腫瘤。

癌：醫學上把發生來源於內外胚層組織的惡性腫瘤稱為癌，命名方式為組織名稱+癌

例如，發生於鱗狀上皮細胞的稱為鱗狀上皮細胞癌。

肉瘤：來源於間胚層的惡性腫瘤稱為肉瘤。間胚層的組織包括：纖維組織、血管組織、淋巴管組織、脂肪組織、軟骨組織、骨組織、平滑肌組織、橫紋肌組織及淋巴結組織。這些組織的惡性腫瘤的命名為組織名稱+肉瘤。

但是我們要注意的一點是，從2016年，WHO對ICD-10進行修訂的時候，修訂了血液淋巴肉瘤的診斷名稱。其實，把血液系統腫瘤中的「肉瘤」這樣的名稱去掉，還是考慮到了臨床名稱的進展。因為，原來大家覺得加上「肉瘤」，指的都是惡性腫瘤。現在我們已經不使用這樣的方式去進行血液系統腫瘤的命名了。

 需要注意的一點：

從2016年，WHO對ICD-10進行修訂的時候，修訂了血液淋巴肉瘤的診斷名稱。其實，把血液系統腫瘤中的「肉瘤」這樣的名稱去掉，還是考慮到了臨床名稱的進展。因為，原來大家覺得加上「肉瘤」，指的都是惡性腫瘤。現在我們已經不使用這樣的方式去進行血液系統腫瘤的命名了。

原位癌：局限於起源的表淺部位，細胞免疫基底膜的浸潤，但有惡性改變。

癌前病變惡性腫瘤的發生是一個逐漸演變的過程，人體上某些器官的一些良性病變容易出現細胞的異常增生，具有惡性變化傾向，這些異常增生具有癌變傾向的病變稱為癌前病變。

 二、腫瘤的分類方法 

在ICD中，腫瘤的分類包含兩個方面的內容：部位編碼以及形態學編碼，二者需要配合使用，缺一不可。其中，腫瘤的部位編碼包含了兩個分類軸心，一個是動態，也就是大家經常說到的惡性、良性、原位、未肯定、繼發性；另外一個非常重要的分類軸心就是解剖部位。

以下兩張圖片中列舉的是ICD中的C編碼，用來表示原發和繼發的惡性腫瘤：

以下圖片中列舉的主要就是ICD中的D編碼，用來表示原位、良性以及動態未定的腫瘤：

腫瘤的分類——釋義

結合ICD中編碼的含義，我們來重申三個概念。

轉移性惡性腫瘤：轉移是指惡性腫瘤從原發腫瘤灶脫落後，通過各種途徑抵達不相連續的部位，並繼續生長形成新的同樣性質的繼發瘤。

轉移途徑多為：淋巴轉移、血液轉移、種植轉移。

在這裡需要強調，在臨床中，我們可能會看到臨床醫生這樣的描述，比如浸潤性生長，或者侵襲到了臨近某個組織。此時，惡性腫瘤侵襲到的這個部位，是不需要進行編碼的。它跟轉移的概念是不同的。

動態未定：通過病理組織學的檢查，腫瘤處於良惡性之間，即瘤細胞的良性或惡性轉化方向不明確。

腫瘤功能活性：是指腫瘤具有內分泌功能的能力，需要採用第四章內分泌、營養和代謝疾病的編碼附加說明。

例如：垂體嗜鹼性腺瘤伴庫欣症候群，腫瘤的部位編碼是D35.2，形態學編碼是M8300/0，功能活性編碼是E24.2

 三、腫瘤的編碼方法 

關於腫瘤的編碼方法，首先我們要明確以下內容：

腫瘤的編碼方法不同於一般疾病，需首先確定形態學的主導詞，查找形態學的編碼，再根據指示查找部位編碼。

編碼的查找步驟：

1、確定腫瘤形態學的主導詞

2、在第三卷第一部分索引中查找腫瘤形態學編碼

3、根據形態學的動態編碼的知識在索引中的腫瘤表相應欄目查找腫瘤部位編碼

4、在第一卷中核對腫瘤的形態學編碼和部位編碼

會有這樣一部分情況，是在腫瘤的形態學編碼之後直接給出了部位編碼，通過包括以下四種情況：

舉例：針對胃淋巴肉瘤，我們在查找時，首先要查找形態學編碼淋巴肉瘤（M9592/3），之後再找到部位編碼為C85.0，而不是去查胃惡性腫瘤，將其直接放在C16.9裡面。

腫瘤的交搭跨越

接下來跟大家聊一聊腫瘤的交搭跨越。

定義：如果腫瘤涉及同一個系統兩個或兩個以上相鄰的部位稱為交搭，即其編碼的類目相同，此時應編碼於該類目的.8中，除非索引中另有特指。

這種情況跟我們前文指出的侵襲性生長、浸潤性生長長到了臨近的解剖部位是不一樣的，侵襲性生長是能夠明確原發部位的，但是這種交搭或跨越不太能明確它的原發部位到底在哪裡。

跨越指腫瘤涉及不同系統兩個或兩個以上相鄰的部位，即其編碼的類目不相同，此時編碼應按其歸屬的系統分類。

分類：

當一個腫瘤在一個三位數類目內存在交搭跨越兩個或更多相鄰部位並且其起源不能確定時，應分類於亞目.8「交搭跨越惡性腫瘤的損害」，除非此組合被索引明確地歸類在他處。

如：食管和胃連接部位的癌

明確歸類於C16.0（賁門）中

有時一個腫瘤在某些系統內交搭跨越幾個三位數類目的邊界，為了應對這種情況，制定一些亞目（ICD-10第一卷P145），如：C26.8消化系統交搭跨越惡性腫瘤的損害。

異位組織的惡性腫瘤

異位組織的惡性腫瘤在編碼時，使用該組織的部位編碼。

例如：異位胰腺惡性腫瘤與胰腺惡性腫瘤編碼相同：C25.9

但是在2016年WHO已進行修訂，就上述例子說明：胰腺惡性腫瘤是由卵巢異位而來的，編碼時要編到卵巢的惡性腫瘤中去。這一點在國家醫保版字典庫裡已經進行了相應的修訂。

惡性變——癌變

良性腫瘤的惡性變：

形態學編碼不變，只將動態編碼改為/3

非腫瘤惡性變：

形態學編碼為M8000/3

主導詞：改變

第三卷索引中的符號含義

在第三卷中，有兩個重點符號：

井號（#）

表明當部位標有井號時，如果腫瘤時鱗狀上皮癌或是上皮細胞癌，就要分類到該部位的皮膚的惡性腫瘤中。如果腫瘤時乳頭狀瘤，則分類到該部位的皮膚的良性腫瘤。

舉例：

面部鱗狀細胞癌的部位編碼要查：

腫瘤

-皮膚

--面C44.3（按原發性腫瘤編碼）

不能查：

腫瘤

-面NEC C76.0

菱形號（◇）

只適用於來源於骨內性和牙源性原發腫瘤的部位編碼，它表明當部位標有菱形號時，任何類型的癌（腫瘤形態學編碼不在M918-M934之間）都被認為是從另外一部位轉移而來，應編碼於C79.5

舉例1：

脛骨腺癌

疾病診斷編碼：C79.5 骨和骨髓繼發惡性腫瘤

病理診斷編碼：M8140/6 轉移性腺癌

編碼查找路徑：

腺癌 M8140/3

腫瘤-脛骨（任何部分）◇

舉例2：

如果醫生臨床診斷的是面部鱗狀細胞癌，編碼員就要具體分析，鱗狀細胞癌具體長到了皮膚、結締組織，還是面骨。如果醫生沒有寫明確的話，編碼員看不出來，很有可能就編錯了。因為皮膚、結締組織和骨相對應的惡性腫瘤，編碼都是不同的。

 四、需要注意的問題 

特殊形態學編碼

我們在填寫病案首頁時，還有一些需要注意的問題。比如在書寫形態學編碼時，其中有一些形態學編碼是包含部位的，常見的如下表：

另外，還有一些形態學編碼是包含分化程度的，如下表所示：

包含分化程度的病理編碼

例：高分化濾泡性腺癌

錯誤編碼：C73, 8330/3，分化度為1，診斷依據為7

正確編碼：8331/3 濾泡性腺癌，高分化

組織學等級和分化程度對應的編碼

在填寫組織學等級和分化程度對應的編碼時，會看到以下分級：

1—Ⅰ級 高分化，已分化，NOS

2—Ⅱ級 中分化，已中等分化，中分化

3—Ⅲ級 低分化

4—Ⅳ級 未分化,間變

關於在淋巴瘤和白血病免疫顯型對應的編碼，會用到的是5、6、7、8這四個代碼：

5—T 細胞

6—B 細胞，前B，B 前驅細胞

7—無標記淋巴細胞，非T—非B

8—NK 細胞，自然殺傷細胞

9—分級或分化程度未確定、未指出或不適用的

所以在編碼血液、淋巴瘤時，要注意：

腫瘤部位編碼為C81~C96

病理編碼為M9590~M9989

在上述上報範圍內，分化度不應該出現1~4

這也是我們在做病案首頁邏輯校驗時，可以用到的一個規則。

主要診斷選擇原則

原發惡性腫瘤做主診的情況

原發惡性腫瘤做主診，其實可以分為三種情況，一種是確診，一種是手術，還有一種是入院行活檢，或入院行手術治療，或者是入院進行其他的檢測，能夠明確。另外一種情況是惡性腫瘤之前經過治療，但之後又復發了。只有這幾種情況，我們才選擇惡性腫瘤作為主診。

舉例1：

懷疑乳腺癌入院，入院後行穿刺活檢明確

主診為C50乳房惡性腫瘤，注意明確具體象限

舉例2：

入院前已經過病理確診升結腸惡性腫瘤，入院行右半結腸切手術治療

主診為C18.2升結腸惡性腫瘤

繼發惡性腫瘤做主診的情況

繼發惡性腫瘤做主診的情況，簡單理解，就是此次入院主要針對轉移癌進行確診或手術治療，此時主診斷應該是繼發的惡性腫瘤，原發癌作為其他診斷進行填寫。

舉例3：

結腸惡性腫瘤肝轉移，入院確診肝轉移癌並行肝病損射頻消融術。主要治療的是肝繼發惡性腫瘤

主診為：肝繼發惡性腫瘤

腫瘤治療方法做主診的情況

Z51，根據來院目的和此次住院主要診療方案（治療）確定

舉例4：

升結腸腺癌術後化療

主診：Z51惡性腫瘤術後化療

其他診斷1：C18.2升結腸惡性腫瘤

腫瘤治療後複查做主診的情況

Z08，根據來院目的和此次住院主要診療方案（檢查）確定

併發症做主診的情況

住院主要治療因腫瘤本身或治療腫瘤所用藥物引起的併發症時，併發症為主要診斷

舉例5：

化療後骨髓抑制，入院行升白等對症治療

主診：化療後骨髓抑制

C97獨立（原發）多個部位的惡性腫瘤

定義：複合癌，又稱為多原發癌、多原發腫瘤，指同一個體發生的兩種或兩種以上的原發癌。

分類：複合癌如果僅治療一處，則該處腫瘤作為主要診斷，複合癌作為其他診斷。

複合癌如果均治療，複合癌作為主要診斷，具體腫瘤作為其他診斷，並且依惡性程度高低分別書寫。

舉例：

患者甲因右肺上葉佔位、血尿一周餘入院，入院後完善相關檢查，無手術禁忌，分別行胸腔鏡下右肺上葉切除術、膀胱側壁病損電切術，術後恢復良好，左肺上葉標本回報：鱗狀細胞癌，膀胱電切標本回報：移行細胞癌。此時就是多原發都進行了治療，我們以C97作為主要診斷，之後再依次書寫主要診斷。

好啦，以上就是本期課程的主要內容，簡單地對本次課的內容做個總結：我們主要講述的是腫瘤的編碼方法，及腫瘤疾病的主要診斷選擇原則，希望對大家的工作能夠有所幫助！

下期再見~