《中國非小細胞肺癌免疫檢查點抑制劑治療專家共識(2019年版)》發布!

非小細胞肺癌（NSCLC）是肺癌中最常見的病理類型，大多數NSCLC患者在確診時已屬晚期。近年來，腫瘤免疫治療發展迅速，免疫檢查點抑制劑（ICIs）在驅動基因突變陰性的NSCLC治療中取得了突破性的進展，為患者帶來了生存獲益。中國臨床腫瘤學會（CSCO）NSCLC專家委員會組織相關專家共同制定了《中國非小細胞肺癌免疫檢查點抑制劑治療專家共識（2019年版）》。關於NSCLC的免疫治療和免疫相關不良反應的處理，共識主要涉及以下內容。

非小細胞肺癌的免疫治療

1.驅動基因突變陰性非小細胞肺癌

晚期NSCLC一線免疫治療 見表1。

晚期NSCLC二線免疫治療 見表2。

晚期NSCLC三線免疫治療 見表3。

III期不可切除的NSCLC免疫治療 見表4。

2.驅動基因敏感突變陽性NSCLC

對於EFGR/ALK陽性的NSCLC進行免疫治療目前尚缺乏充分證據，在Impower 150研究的亞組分析結果顯示以下方案具有一定效果：阿特珠單抗+貝伐珠單抗+卡鉑+紫杉醇。

3.晚期NSCLC的治療路徑圖

詳情見圖1。

圖1 晚期NSCLC的治療路徑

免疫相關不良反應（irAEs）的處理原則

irAEs的基本處理原則包括：預防、檢測、評估、治療和監控。

1. 預防

對患者及其家屬做好治療開始前、治療過程中以及治療後生存期內的與治療相關的不良反應的教育。注意是否存在自身免疫性疾病的既往史和家族史。臨床醫師必須熟悉irAEs的特點和危險因素，密切關注使用ICIs後是否出現不適或原有一些症狀的加重，早期識別和處理可減少irAEs的持續時間和嚴重程度。

2. 檢測

在患者治療開始前進行病史詢問、體格檢查、實驗室檢查及影像學檢查作為基線參考對判斷是否可能出現irAEs尤為重要。當患者用藥後出現新的症狀，或原有症狀加重，應完善體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查等，必要時進行其他相關檢查後進行評估。

3. 評估

當患者用藥後出現新症狀或原有症狀加重，可能為疾病進展、偶然事件或出現irAEs，而且癌症患者在使用ICIs前可能已合併一些基礎疾病， 因此關注已有的症狀，並根據患者基線時的特殊病史、症狀或伴隨疾病等，與基線值對比，判斷是否為irAEs並評估其嚴重程度。

4. 治療

irAEs的總體處理原則和irAEs的級別有關，按處理原則來分，總體分為以下幾種情況。

4.1 一級irAE毒性反應：出現一級毒性反應時，一般均可在密切監測下繼續治療，但是神經系統及一些血液系統的毒性反應除外。

4.2 二級irAE毒性反應：出現大部分二級毒性反應時，應當停止治療，直到症狀和/或實驗室指標恢復到一級毒性反應或更低水平；可給予糖皮質激素（初始劑量為潑尼松0.5 mg/kg/d-1mg/kg/d或等劑量的其他激素）。

4.3 三級irAE毒性反應：出現三級毒性反應，應當停止治療，並且立即使用高劑量糖皮質激素（潑尼松1 mg/kg/d-2 mg/kg/d，或甲潑尼龍1 mg/kg/d-2 mg/kg/d）。糖皮質激素減量應持續4周-6周以上；對於某些毒性反應如果使用高劑量糖皮質激素48 h-72 h後症狀沒有改善，可選擇英夫利昔單抗（Infliximab）。當症狀和/或實驗室指標恢復到一級毒性反應或更低水平，可以恢復治療，但應慎重，尤其是對於治療早期就出現不良事件的患者，同時不推薦進行劑量調整。

4.4 四級irAE毒性反應：出現四級毒性反應，一般意味著永久停止治療，已用激素替代療法控制的內分泌不良事件除外。

irAEs發生的時間和累及器官有關，一般在給藥後幾周至幾月內發生，但實際上是irAE可發生於接受ICIs治療的任何時間，甚至是延遲到ICIs治療結束後。

4.5 NSCLC常見irAEs：

一項針對不同腫瘤組織類型及採用不同ICIs治療後irAEs表現與發生率差異的系統性分析研究顯示。在ICIs治療中，最常見的irAEs多累及內分泌器官（如甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進、垂體和腎上腺功能障礙）、胃腸道（如腹瀉、結腸炎和噁心）、肺臟（如肺炎）、皮膚（如皮疹、瘙癢和白癜風）和骨骼肌肉系統（如關節痛和肌痛）。對ICIs治療黑色素瘤與NSCLC irAEs的比較分析顯示，結腸炎、腹瀉、瘙癢、皮疹等胃腸道與皮膚irAEs的發生率在黑色素瘤中較高，而肺炎等肺部irAEs的發生率在NSCLC中較高，這可能與NSCLC患者合併慢性阻塞性氣道疾病或接受過肺部放療等既往治療有關。

irAEs 的分級和主要處理原則

以上內容摘自：周彩存,王潔,步宏.中國非小細胞肺癌免疫檢查點抑制劑治療專家共識（2019年版）.中國肺癌雜誌.2020,23(2):65-76.