PICC置管後右心房血栓形成,該如何安全溶栓?

2020-11-26 醫脈通

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研究背景


PICC（經外周靜脈穿刺中心靜脈置管）在臨床實踐中得到了廣泛應用，但也存在一些併發症和風險，如上肢深靜脈血栓形成，甚至肺栓塞。靜脈血栓形成的發生率為6.67% - 13.91%，其中肺栓塞發生率高達36% - 40%，死亡率為17.4％。


在血栓併發症患者中，導管相關右心房血栓在臨床中很少見，但由於肺栓塞可能性較高，具有潛在的危險性。這些患者有多種治療方案可供選擇，包括手術取栓、全身抗凝、全身溶栓等，但最佳治療方法仍存在爭議。


病例報導


患者，女，52歲，因乳腺癌接受乳房切除術，術後將PICC管置於右頭靜脈進行化療。3日後，患者右臂明顯腫脹。採用都卜勒超聲檢查上肢及心臟，顯示右心房和PICC管周圍均有血栓形成，右心房血凝塊大小為2.5x2.3 cm（圖2）。經心臟外科會診後，因患者危險性高、創傷嚴重，不建議行心臟手術，患者隨即轉到血管外科治療。


診療過程


患者急診行肺動脈導管溶栓（CDT）+上腔靜脈濾器植入+右鎖骨下靜脈CDT手術。術中血管造影顯示PICC管周圍右腋窩和鎖骨下靜脈有一長條血栓，另右心房有一血栓。上腔靜脈、左右肺動脈分支血流通暢。


手術過程：研究人員首先通過右股靜脈將溶栓導管植入右肺動脈幹。目的是在右心房溶解血栓過程中，增加肺動脈的藥物濃度以預防肺栓塞形成。經PICC導管造影證實上腔靜脈無血栓形成後，經左股靜脈置入上腔靜脈濾器。該過濾器用於捕獲溶栓過程中PICC周圍右腋窩及鎖骨下靜脈血栓可能脫落的血塊，預防肺栓塞。


其次，研究人員將PICC管替換為右鎖骨下靜脈溶栓導管，將導管尖置於上腔靜脈（圖1），分別通過兩根導管注射10萬IU劑量的尿激酶。術後將10萬IU/24h/導管的低劑量尿激酶持續泵入導管，對導管鞘肝素化處理。每日檢測血液學指標，包括血紅蛋白、血小板、活化部分凝血活酶時間（APTT）和纖維蛋白原，以監測和避免出血風險。


圖1 數字減影血管造影（DSA）分別顯示右鎖骨下靜脈溶栓導管（a）、上腔靜脈濾器（b）、右肺動脈幹導管（c）


術後3日，右上肢和心臟都卜勒超聲顯示導管周圍無明顯血栓形成，右心房血栓減小至2.3x1.3 cm大小（圖2B）。術後6日，右心房血栓減小至1.3 x 0.9cm大小（圖2C）。血管造影證實右腋窩及鎖骨下靜脈血流正常，研究人員取出右上肢導管。通過泵入低劑量尿激酶以繼續肺動脈CDT。術後10日，超聲心動圖顯示右心房血栓溶解（圖2D）。


圖2 術前以及術後3、6、10日心臟都卜勒超聲 （A）術前右心房血栓大小為2.5x2.3 cm （B）術後3日右心房血栓減小至2.3x1.3 cm （C）術後6日右心房血栓減少至1.3 x 0.9 cm （D）術後10日右心房血栓溶解


次日血管造影示上腔靜脈及肺動脈血流正常，將上腔靜脈濾器及肺動脈導管全部取出。研究人員在過濾器中捕獲到一些血栓，經病理證實為血凝塊。患者術後12日出院，出院後口服華法林持續抗凝。隨訪期間監測國際標準化比值（INR）和D-dimmer，以調整華法林劑量。


研究討論


導管相關右心房血栓（CRAT）是PICC罕見的併發症。PICC管作為一種異物，造成局部損傷和血流動力學異常是血栓形成的主要原因。


一方面，導管尖端隨著心臟跳動不斷移動，反覆摩擦會損傷右心房或血管內膜，導致凝血級聯激活、血小板聚集、血栓形成。另一方面，導管尖端周圍局部血流動力學異常可導致渦流和血流停滯，容易形成血栓。在以往關於CRAT的病例報導中，導管尖端大部分位於右心房。因此，心房血栓形成的主要危險因素是右心房的PICC尖端，為避免CRAT發生，我們應避免將PICC管尖端置於右心房。


結論


綜上所述，對於右心房和上肢複雜血栓的治療選擇，隨著血管外科和設備的發展，介入治療可能是一種耐受性良好的治療選擇。兩個用於溶栓的導管和一個用於預防肺栓塞過濾器的巧妙外科設計，突出顯示這是治療該類血栓安全可行、創傷最小的方法。


來源：Junwei Yan， Jiang Wu， Bing Liu， et al. Catheter-directed thrombolysis for thrombi in right atrium and upper extremity caused by peripherally inserted central catheters. Int J Case Rep Images 2019;10：101010Z01JY2019.

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