透析老人突發第4次內瘻 溶栓2小時終打開"生命通道"

2020-12-05 青島新聞網

醫務人員嘗試為劉大爺打開生命通路。

青島新聞網7月20日訊 （記者 張萍）7月12日下午5點左右，上午剛透析完的劉大爺（化名）及家人行色突然慌張地趕來醫院。醫務人員都很奇怪，怎麼又回來了？原來他的內瘻又沒有震顫了！內瘻是動靜脈內瘻的簡稱，人為以手術的方式將上肢動靜脈吻合，使前臂淺靜脈動脈化，血液透析時用來穿刺引流血液，因此內瘻又稱為血透病人的生命線。

已堵瘻3次 雙側上肢已無建立靜脈內瘻位置

據悉，劉大爺是血液淨化室的規律透析患者，自今年春節開始血液透析以來，已經開了4刀了，前前後後內瘻堵了3次，這是第4次。而且，因為劉大爺年近7旬，身體虛弱，本來血管條件就差，這次再堵，雙側上肢就沒有可以建立動靜脈內瘻的位置了。

值班醫師王琪了解情況後，馬上與泌尿內科副主任高延霞主任醫師及劉雲護士長匯報，緊急啟動內瘻堵塞應急預案，聯繫溶栓小組及通路醫生。王強醫生立即到場為患者行床旁超聲評估內瘻情況，發現距離瘻口近心端1.5cm處有血栓形成，血栓長度約2cm，內瘻近心端血流消失。向患者及家屬了解情況得知，劉大爺中午透析完回家，1小時前自己發現內瘻震顫及雜音消失，在家人協助下以最短時間趕來醫院。溶栓小組評估後認為，血栓形成時間尚短，可以嘗試溶栓！

「這是生命的通路，讓我們再堅持一會兒吧。」

劉雲護士長及孫科護師配合進行穿刺，穿刺點選擇在內瘻靜脈端，頭皮針要穿過部分血栓，但針尖在血栓的遠心端靠近瘻口處，這樣進入體內的尿激酶可以直接衝向血栓部位。劉大爺內瘻為前臂中段重建內瘻，動脈位置深，在超聲引導下，患者到達醫院後15分鐘即完成穿刺！而後立即給予尿激酶10萬單位緩慢靜滴，嘗試溶栓，因針尖直面動脈血，僅靠液體重力難以對抗血壓、順利滴入。剛剛下門診的馬成俊副主任醫師聞訊趕到，徒手加壓促進液體滴入!為了使滴入的尿激酶完全衝向血栓，王強醫師以手指阻斷瘻口遠端動脈血流，希望尿激酶的作用加上動脈血流的衝擊按摩，能夠創造奇蹟。然而，漫長的1小時終於過去了，10萬單位尿激酶滴注完畢，內瘻沒有絲毫動靜，觸診無震顫、聽診無雜音、超聲評估無一點血流。

根據既往的經驗，能通的血栓在這時應該有所反映了，但是沒有。堅守的醫務人員輪番觸聽後，失望的氣氛籠罩著本就緊張的血液淨化室。而此時，距離下班時間已經過了一個多小時，室外還有焦急等待結果的家屬。

大家開始討論下一步的治療方案，考慮劉大爺已是第4次內瘻堵塞，基本排除手術吻合技術原因引起的內瘻失功，考慮是由於血管條件差、血管內皮功能異常導致凝血亢進引起的反覆內瘻堵塞。既然身體條件無法建立自體內瘻，那就只能建議患者建立頸內靜脈半永久管。（當病人無法建自體內瘻，則需要考慮頸內靜脈半永久管或人造血管內瘻。人造血管內瘻價格昂貴且技術門檻較高，相對而言頸內靜脈半永久管則簡單易行）

「這是生命的通路，讓我們再堅持一會兒吧。」孫科護師說出了大家的心聲，為了最大程度減少患者痛苦和經濟成本，溶栓小組經過討論一致同意再給予10萬單位尿激酶靜滴，希望為患者打開生命的通路。鹽水20ml、尿激酶10萬單位緩慢靜推，這一次，負責靜推的護師的手感受到明顯的阻力，已經推不動了。大家內心瞭然，一邊配合默契地繼續嘗試溶栓，一邊默默考慮半永久管的手術時間。

2小時後，「我好像感覺到了微弱的搏動。」孫科護師說。「我再相信你一次。」副主任醫師馬成俊再一次觸診，竟然真的摸到了微弱的搏動。與此同時，瘻口近心端的靜脈也有血液充盈，劉大爺感到了血管的疼痛。

接下來，超聲探測到了血流！聽診有了響亮的吹風樣的雜音！則意味著生命之路打開了！掌聲從靜謐的血液淨化室響起，幾位醫務人員趁機活動了一下因靜推和按壓血管而麻木了的手。

專家：內瘻血栓病人 最短時間溶栓開通血管是最好的選擇

泌尿內科主任醫師高延霞介紹，我國目前人口的10%患有慢性腎臟病，隨著高血壓及糖尿病發病率的升高，人口老齡化的加重，人口平均壽命的延長，我國會有越來越多的終末期腎病患者。這些終末期腎病患者的大部分都需要依靠血液透析來生存。2016年我國的血液透析患者達44.7萬人，在這些病人當中，動靜脈內瘻就是他們的生命通路。很多病人因為血管條件差、不能建立內瘻，導致不能繼續維持透析，甚至生命無以為繼。而據統計，80%-85%的內瘻失功是血栓形成導致的。

對於內瘻血栓形成的病人，若時間短尚有溶栓的時間窗，文獻報導30-150分鐘內是最好的溶栓時間窗。如果不能在合適的時間內重新開通血管通路，則需要採取內瘻重建或進行經皮血管腔內成形術（PTA）等方式治療。PTA治療一次需要1萬元；而內瘻重建勢必造成內瘻可穿刺血管長度縮短，且手術增加病人痛苦，而在某些情況下，新建內瘻需要等待6-8周時間才能成熟，同時需要中心靜脈臨時置管，置管則又會增加感染及血栓形成風險。所以無論是從衛生經濟學及病人本身收益情況而言，最短時間溶栓開通血管無疑是最好的選擇。

動靜脈內瘻示意圖

據了解，自山東大學齊魯醫院（青島）血液淨化室開業以來，已成功完成動靜脈內瘻溶栓5人次，其中1位病人在不同時間成功溶栓2次。為增加溶栓成功率，保證患者生命通路通暢，山東大學齊魯醫院（青島）血液淨化室有如下建議：

1.注重透析病人的自我內瘻管理，最短時間識別內瘻失功，為溶栓贏得時間窗；

2.第一時間行床旁超聲評估，最短時間評估病情；

3.建立內瘻堵塞溶栓應激預案；

4.溶栓穿刺要點：穿刺點選擇血栓動脈側、同時阻斷動脈遠端血流；

5.配合血栓處紅外線照射。

相關焦點

  • 醫護齊心 兩小時內瘻溶栓為患者打通生命之路
    劉大爺是血液淨化室的規律透析患者，自今年春節開始血液透析以來，已經開了4刀了，本院2刀，外院2刀，前前後後內瘻堵了3次，這是第4次。劉大爺年事已高，身體虛弱，本來血管條件就差，這次再堵，雙側上肢就沒有可以建立動靜脈內瘻的位置了。　　值班醫師王琪了解情況後，馬上與泌尿內科副主任高延霞主任醫師及劉雲護士長匯報，緊急啟動內瘻堵塞應急預案，聯繫溶栓小組及通路醫生。
  • 在血管內精雕細琢!超聲引導下的繡花活,為透析患者打開生命通道
    退導絲，現在用彈力繃帶固定，壓迫穿刺點2小時後才能鬆開」。 「這一段血管做好標記，是剛才擴張的血管處，是嚴禁穿刺的，血液透析適宜穿刺點也標記好」。 「阿姨，現在您的手術順利完成了，這條血透瘻管很通暢，我們可以起來回病房了」。 ……
  • 血液透析新通道 航空總醫院完成首例人工血管移植物內瘻術
    2月前因移植物內瘻血管感染，於外院行血管閉塞術，後於航空總醫院行頸內靜脈半永久置管透析治療。由於患者自身血管條件差，達不到自體動靜脈內瘻的手術標準，且長期使用中心靜脈半永久導管，中心靜脈狹窄甚至閉塞的風險很高。
  • 不用開刀,PTA術解決尿毒症患者動靜脈內瘻狹窄或閉塞
    每位尿毒症患者一周要進行2~3次血液透析，主要通過動靜脈內瘻通道完成，這條血管通路也是尿毒症患者維持血液透析患者的「生命線」。什麼是動靜脈內瘻？動靜脈內瘻是將前臂靠近手腕部位的動脈和鄰近的靜脈縫合成一根血管，讓吻合後的靜脈中流動著動脈血，形成的一個血管通路。
  • 老人血液透析4年,左側血管耗竭!人工血管內瘻術重建「生命線」
    74歲的路先生，維持性血液透析4年。 2017年行左前臂動靜脈內瘻（AVF），2年後閉塞，2019年行左上臂高位動靜脈內瘻（AVF）。
  • 造瘻高手高民:守好血透患者血管通路生命通道
    疑難病例：透析7年造瘻5次，再陷困境54歲的李大爺來自鹽城，十年前被診斷為慢性腎炎，接受保腎治療。七年前，檢查發現肌酐高於1000微摩爾每升才到當地醫院就診，在當地醫院進行腹膜透析治療一年失敗，在當地醫院行左前臂動靜脈內瘻成形術，俗稱「造瘻」手術。各種原因導致這瘻用了沒多久，就出現了內瘻閉塞。
  • 血液透析建立血管通路後,你需要了解這些!
    近期，CJASN期刊發布了一篇文章，結合實際病例就血液透析患者建立血管通路後的相關問題進行討論，一起學習下吧！一55歲腎小球腎炎女性，因終末期腎病（ESKD）行血液透析4年。初次透析時為經右頸內靜脈置管緊急透析。因患者具有活動性潰瘍性結腸炎，禁忌腹膜透析。
  • 血液透析患者的血管通路之動靜脈內瘻及長期置管
    它是進行血液透析的必備條件，也就是說有了血管通路，患者才可以正常透析，所以又將血管通路稱為血透患者的生命線。在透析治療開始早期，每次透析均穿刺動、靜脈，透析結束時再做血管結紮，當時透析僅限於搶救急性腎衰竭和中毒患者。
  • 華西廣安醫院成功開展人工血管動靜脈內瘻成形術
    國際在線四川消息：近日，華西廣安醫院腎臟內科成功開展了該院首例人工血管動靜脈內瘻成形術，標誌著該院腎臟內科在血液透析血管通路領域取得了技術上的新突破，填補了廣安市人工血管動靜脈內瘻成形的空白。
  • 蘇州科技城醫院完成首例即穿型人工血管動靜脈內瘻手術
    ，標誌著該院血液透析血管通路技術邁上新的臺階。      劉老伯是一位尿毒症患者，今年是做維持性血液透析治療的第7年，半月前劉老伯的自體內瘻突然閉塞，在老家醫院行內瘻修補術未成功，後來左股靜脈置入了臨時透析管路維持透析，劉老伯來到蘇州科技城醫院後，腎內科副主任醫師王加英團隊聯合血管外科周大勇副主任醫師團隊為他做了充分的術前評估，制定了手術方案，決定給他取出原來內瘻的血栓，同時建立即穿型人工血管內瘻，手術中發現劉老伯原來的內瘻靜脈管壁鈣化明顯
  • 人造血管內瘻,你「造」(知道)嗎?
    血管通路是進行維持性血液透析的先決條件，永久性血透通路是透析腎友賴以生存的「生命線」。當然永久性血透通路須遵循「自體血管內瘻第一」的原則，但是對於自身血管條件過差或血管資源耗竭的腎友，移植動靜脈內瘻就成了較好的選擇。移植動靜脈內瘻所採用的血管目前多為人造材料（如聚四氟乙烯等）製成，故人們常把它稱作：人造血管內瘻。
  • 血透患者內瘻起包怎樣治療?如何預防
    動靜脈內瘻起包  實為動脈瘤在進行血液透析治療時間相對較長的患者中，動靜脈內瘻起包的現象並不少見。從專業角度講，這種鼓出的包叫做動脈瘤，2019年發表的中國血液透析血管通路專家共識（第2版）和相關文獻定義，動脈瘤的瘤體內徑經常超過相鄰正常血管內徑3倍以上、且內徑大於2cm，發生部位可為內瘻吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的靜脈流出道甚至血管全程。動脈瘤可無症狀  但危害大自體瘻動脈瘤是血液透析患者的常見併發症，其發生率為4%-10%。
  • 益陽市中心醫院成功開展全市首例人工血管動靜脈內瘻成形術
    紅網時刻益陽5月30日訊（通訊員 譚歲賽 熊建明）近日，益陽中心醫院普外科三病區血管外科遇到一個自身血管條件非常差的尿毒症患者夏爺爺，入院時全身上下找不到一條可供使用的淺靜脈，那麼如何創造新的生命通道呢？
  • 海慈醫療集團血液透析團隊成功完成人工血管動靜脈內瘻術
    半島記者 齊娟8月20日，海慈醫療集團血液透析團隊成功為一名難以建立自體動靜脈內瘻的尿毒症患者實施了人工血管動靜脈內瘻術，打通了患者的生命通道。開展人造血管內瘻術，標誌著我院血液透析血管通路技術邁上新的臺階。患者葉女士患有糖尿病十多年，四年前進入尿毒症期，進行血液透析治療至今。
  • 打通"生命通道"——"人工血管血液透析通路建立與維護"培訓班舉行
    北大醫院腎內科主任趙明輝教授、周福德教授，血液透析中心陳育青教授、陶珍暉護士長、孟利護士長、麻醉科胡曉教授、中心手術室馬薇主管護師，介入血管外科李俊梅護士長、尹傑副主任醫師、佘康、成功主治醫師等多位業內專家授課，並展示了北大醫院在血液透析通路，尤其是疑難、複雜透析通路建立與維護領域的經驗理念和多項創新技術。
  • 三亞成功開展超聲引導下動靜脈內瘻球囊擴張術
    從三亞市人民醫院獲悉，日前，三亞市人民醫院腎內科骨幹龍作鵬主治醫師為三位患者成功實施了超聲引導下動靜脈內瘻球囊擴張術。該技術系瓊南地區首次開展。第一位患者術前和術後馬上進行透析的情況手術影像一位患者為老年男性,78歲,慢性腎臟病5期,血液透析6年,左上肢自體動靜脈內瘻,透析流量下降1周入院。經超聲檢查診斷為內瘻兩處狹窄。另一位患者為老年男性,62歲,慢性腎臟病5期,外院行左前臂人造血管內瘻術後2年,因透析流量下降入院。
  • 贛醫一附院在全市腎內科領域率先開展人造血管內瘻成形術
    中國江西網訊 通訊員王潤秀、王健、廖娟報導：血液透析的血管通路又稱為患者的「生命通道」，國內共識指出，血管通路優選自體動靜脈內瘻，其次人造血管內瘻，最後選擇中心靜脈導管透析。在專家的指導與科室團隊的合作努力下，贛醫一附院腎內科血透通路技術又上新的臺階——成功開展第一例人造血管內瘻術。
  • 打通生命線:國內首例下肢即穿式人工血管內瘻建立
    有部分患者因為年齡大、血管條件差等因素,不能成功地建立自體動靜脈內瘻而苦不堪言，甚至危及生命。 今天在長沙舉行的「2016年中國海峽醫生集團聯盟、海峽血液透析血管通路腔內治療高峰論壇暨湖南省血管通路學組年會」上，發布了國內首例下肢即穿式人工血管內瘻建立手術成功實施，標誌著湖南血管通路建設邁入國際化水平。
  • 我院腎內科獨立完成運城首例動靜脈內瘻介入手術
    8月1日，在腎內科主任柳紅婷的支持下，科室副主任落恆帶領寧少雄醫師在超聲引導下，完成了我院首例動靜脈內瘻狹窄經皮腔內血管成形術（PTA）。患者劉某某，女，49歲，在我院規律血液透析8年，左上肢曾於2012年和2016年在西安共進行過3次行動靜脈內瘻開刀手術。
  • 人造血管內瘻,使用過程需要注意什麼?
    許多患者隨著長期透析，自體血管資源日益耗竭。不得不需要進行人工血管移植動靜脈內瘻（以下簡稱AVG）進行維持性血液透析治療。而人工血管移植動靜脈內瘻的術後使用質量，一方面取決於患者自身機體狀態，另一方面也取決於血管通路的護理水平。因此，本文從人工血管移植內瘻術後護理的角度談談其注意事項。