圖文來源：李大慶血管通路工作室
隨著科技的進步及國家經濟水平的提高，越來越多的患者依靠血液透析長期生活。但隨之而來的血管通路問題日益嚴峻。
許多患者隨著長期透析，自體血管資源日益耗竭。不得不需要進行人工血管移植動靜脈內瘻（以下簡稱AVG）進行維持性血液透析治療。
而人工血管移植動靜脈內瘻的術後使用質量，一方面取決於患者自身機體狀態，另一方面也取決於血管通路的護理水平。
因此，本文從人工血管移植內瘻術後護理的角度談談其注意事項。
1.透析室醫生及護士在接診患者時，需要查看患者的AVG動靜脈內瘻信息單，了解患者的移植血管內瘻特點，掌握患者的吻合血管及血流方向。
2.穿刺使用時間：如果人工血管的材質為即穿型人工血管，最早可在手術後當日進行穿刺透析治療。如果人工血管的材質為普通材質的AVG，建議在AVG術後2~3周及局部浮腫消退後、並可觸及血管走行，才能進行穿刺；如病情允許，推薦3~6周後再開始穿刺；如果過早穿刺使用AVG，可能導致血腫及動脈瘤、感染等併發症。
3.在穿刺前，應當詢問患者有無使用抗菌性肥皂和清水清洗穿刺部位，如果患者未清洗，應當督促或輔助患者進行清洗。
4.每位護士在穿刺前需要判斷患者人工血管移植內瘻的血流方向。如果患者有AVG手術醫生術後描畫的AVG血流方向示意圖，以示意圖為準。如果無AVG血流方向示意圖，可以藉助以下方法判斷血流方向。
判斷血流方向方法
（1）視診：根據人工血管移植內瘻在肢體上的走形方向來判斷，此方法一般適用於動脈與靜脈距離較遠的AVG，如肱動脈-頭靜脈人工血管移植內瘻。此時，因為肱動脈與頭靜脈之間的距離較遠，靠近肱動脈的肯定為動脈端，靠近頭靜脈的肯定為靜脈端（如圖1所示）。
▲圖1
但如果流入道動脈與流出道靜脈距離很近，尤其是動脈吻合口與靜脈吻合口在一個皮膚切口內，根據視診方法判斷動脈端與靜脈端多不準確，如橈動脈起始段-前臂正中靜脈AVG內瘻（如圖2、3所示），肘窩處的肱動脈貴要靜脈AVG內瘻或者腋動脈-腋靜脈AVG或者股動脈-股靜脈AVG。此時需要採用觸診的方法：
▲圖2：橈動脈起始段AVG-1
▲圖3：橈動脈起始段AVG-2
（2）觸診：試著壓迫移植血管中點阻斷血流、另一隻手觸摸受壓點兩側血管、有搏動者為動脈側，無搏動者為靜脈側。
5.在穿刺前，應注意觀察有無皮膚感染、異常分泌物、皮膚瘀斑、色素沉著、異常包塊及血腫跡象，避免在感染及血腫部位進行穿刺。有異常發現（圖4-圖8），及時告知醫生及患者、家屬。督促患者及時就診治療。
▲圖4：穿刺前評估人工血管感染跡象
▲圖5：穿刺前評估人工血管感染跡象
▲圖6：穿刺前評估人工血管感染跡象
▲圖7：穿刺前評估人工血管色素沉著及異常包塊
▲圖8：穿刺前評估人工血管吻合口處有異常包塊
6.在穿刺前，應當詢問患者有無人工移植血管方面的感覺異常。比如：上次透析結束後有無穿刺處壓迫止血時間延長，止血時間延長往往為靜脈端血管狹窄的徵兆，應予以重視。此外，穿刺前，應當檢查患者的AVG有無震顫，聽診有無血管雜音；少數患者AVG震顫不明顯，但回流道處自體靜脈多可捫及震顫。如果AVG無震顫及血管雜音，應及時告知醫生。
7.在穿刺時，應避免在袢形移植血管轉角處穿刺，因該處穿刺易形成血腫，一旦出現血腫，機化後瘢痕收縮可致內瘻狹窄。也要避免在AVG與動靜脈吻合口的3cm內穿刺。
8.在穿刺時，嚴格無菌操作，完整徹底的消毒穿刺區域皮膚，以穿刺點為中心，由內至外螺旋式消毒直至5－8cm直徑的範圍，待消毒劑達到消毒時間後才能進行穿刺。
9.在穿刺時，應定期更換穿刺部位。每次穿刺點的選擇與上次穿刺點應相距1cm。強烈建議繩梯法(如圖9、10所示)，使整條血管粗細均勻；不推薦扣眼穿刺及區域穿刺。避免血管壁受損(如圖11、12所示)、感染；減少硬結節疤痕、動脈瘤（圖13）及局部狹窄的形成。
▲圖9：繩梯法穿刺示意圖
▲圖10：繩梯法穿刺示意圖
▲圖11：穿刺損壞AVG示意圖（引自GORE）
▲圖12：首選繩梯法穿刺
▲圖13：人工血管動脈瘤形成
10.嚴格無菌操作。在穿刺時，護士需要戴無菌手套進行操作，避免用未消毒過的手套、器械或或透析設備穿刺部位。接觸穿刺部位的聽診器要用酒精消毒。否則，可能導致AVG相關的感染發生(圖14、15所示)。
▲圖:14：手部細菌示意圖
▲圖15：AVG感染後完整取出的人工血管
11.在穿刺時，穿刺方向：靜脈穿刺針順血流方向，動脈穿刺針可以順血流方向，也可以逆血流方向。穿刺針距:動、靜脈的穿刺針針距距應至少5cm,動靜脈穿刺針不可在同一水平面穿刺，否則不利於拔針止血。穿刺角度:保證穿刺部位的癒合，穿刺針斜面應向上，穿刺角度為30—40°，不宜過大或過小。穿刺針進入血管後，不要旋轉角度，否則會損傷AVG前壁的血管內膜。更要避免穿透後壁。
12.在上機時，不可將動靜脈管路與動靜脈穿刺針連接錯誤，否則會導致穿刺針脫針及內瘻血栓形成，也可能導致透析再循環。在下機時，拔針後的壓迫血管方法：結束後，小心地將針頭拔出，注意不要邊拔針邊加壓，必須在穿刺針完全拔出後加壓，以免穿刺針斜面切割血管（如圖16所示），並防止穿刺針周圍的微細血栓遺留在血管腔內，徒手用紗布卷輕壓穿刺針刺入血管的位置而非皮膚進針位置，人工壓迫止血10-15分鐘，壓力應適中，壓力的大小應根據既不阻斷內瘻血流，又能控制讓其不出血的要求來調整。然後再用彈力止血帶適當壓迫1-2小時，注意每隔半小時應適當松解止血帶，以免引起內瘻血栓的形成。在整個壓迫過程中，應保證血管震顫及血管雜音的持續存在。
▲圖:16：錯誤的拔針方法可能損傷AVG後壁
13.關於穿刺點，每一個AVG的穿刺點建議至少2周後才能穿刺，以促進穿刺點的癒合，減少血管損傷。
14.建議定期評估患者的幹體重，有條件的醫院可行BCM監測，避免脫水過度。
15、定期督促患者到血管通路醫生處進行AVG的評估。建議患者至少每2月評估一次AVG的通暢情況，有異常，及時處理。
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