723動車追尾事故原因深究:「不可能」的事故

　　鐵道系統內部核心人士介紹，「7·23」動車追尾事故原因初步查明，只待有關方面權威發布。

　　信號系統地面設備本身的設計問題使雷擊造成的故障升級，紅碼發成綠碼，錯誤發出綠燈信號，引導D301前行追尾。

　　從23日20：25開始，一系列似乎合理的複雜調度實際上把兩輛動車放到了危險的懸崖邊，而信號設備的故障最終把兩車推下了懸崖。

　　「必須出現」的紅燈

　　事發5天了，壽達山仍然對他看見的那一幕困惑不已：前面的那輛火車為什麼突然停下來？

　　壽達山是「7·23」動車追尾事故當地若干目擊者之一。事故發生地位於溫州雙嶼鎮下岙村，這裡是溫州城郊的一個「城中村」，村民們與數倍於村民的外來務工者聚集此處。來自安徽宿州的壽達山在一個鞋廠上班， 他的廠子離出事地點不到一百米。

　　「前面的那輛車」 就是D3115，7月23日20：23，列車停在了高架橋上。在其後12公裡的永嘉站，是另一輛動車D301。距離兩車追尾的慘劇發生，還有最後的8分鐘。

　　一份網上流傳的火車 「調度記錄」詳細描述了事故發生前這一段複雜驚險且令專業人士費解的調度作業過程。南方周末分別向多位有關專家、溫州南站相關負責人求證，基本認可這份記錄的真實性。

　　根據這份調度記錄，可以還原兩車的行駛狀態。在此之前，溫州南站發現永嘉方向下行來車三接近(臨近車站的三個閉塞分區，約5-6公裡)電路出現紅光帶(無理由全部顯示為紅燈的故障 ) 。因此調度布置溫州南站與永嘉站均轉入非常站控。

　　據了解，事故線路使用CTCS-2列控設備，正常情況下列控設備會將鐵路隔成若干區間，一個區間理論上只能放入一輛列車，列車進入後，區間尾部信號燈將顯示紅光。同時，鐵道信號設計採取的是 「故障導向安全原則」，即假如出現故障問題，則自動導向安全一方的技術原則。假如地面信號系統損壞，無法發現列車信息， 則該區間永遠顯示紅燈。

　　D3115與D301此時都已被調度呼叫轉入非常站控模式運行——非常站控意味著區間信號故障，但出於效率需要，要維持一部分行車。通俗地說，兩車都將以調度授權，人工結合信號的方式行駛。

　　事後分析，極有可能是由於調度與信號結合過程中出現的雙重錯誤，導致追尾。

　　當晚為雷雨天氣，來自鐵道方面較早的說法，D3115 停車是因為遭受雷擊。「動車遭到雷擊後失去動力停車， 造成追尾。」

　　「雷擊說」 甫一出籠，即引起廣泛質疑——即使因雷擊導致前面動車失去動力停車，由於動車有自動防護系統 (ATP)，後面的車也不應該撞上，而是在距其一定距離時自動剎車。西南交通大學信息科學與技術學院副院長郭進告訴記者，「正常情況下，由於動車的速度很快，所以不能靠人來進行車速的控制，而是ATP設備自動控制車速保障安全。」

　　事實上， 在京滬高鐵剛開通的三起事故中，雖然有一起事故因雷雨天氣導致。但據專家分析影響的其實是風而並非雷電。一位有著20年駕齡的火車司機對南方周末記者稱， 他的開車生涯中從未碰過到因雷擊導致的停車事故。

　　而對D3115的行駛狀態進行分析，在停車之前，D3115從永嘉站出發，8分鐘內行駛12公裡，平均時速近100公裡，最高時速接近200公裡。雷擊喪失動力一說顯然不能成立。

　　按照壽達山的描述，前面的動車(D3115)緩緩駛上高架橋而後停止。儘管每天有數十輛動車從頭上飛馳，但停車的情況此前卻從未發生。壽達山心裡升起不祥預感：別出什麼事吧？

　　20：25，D3115再度緩緩開行。按照調度授權，司機以目視模式闖紅燈行駛，按規定時速20公裡。在6分鐘之內，列車向前行駛了2公裡。

　　幾乎在D3115重新啟動的同時，後方停靠永嘉站的D301也接到調度指令重新開車。但和給D3115的指令不同，調度並未授權D301目視闖紅燈，而是接觸紅光帶後按信號行駛，也就是說，當信號顯示紅燈，D301必須停車等待。

　　調度的設想是，讓D3115先目視闖紅燈駛過紅光帶，D301則在紅光帶前停車，待確認D3115已經進站，再授權D301目視駛過紅光帶。

　　這裡的關鍵在於，D3115車後區間的信號，必須是紅燈，這樣D301才會按信號停車。

　　在調度的計劃中，那盞紅燈理所當然地會出現——整個信號系統正在檢修之中，修復之前一定顯示紅燈。那盞紅燈也必須出現，它實際已經成為D3115和D301兩個龐然大物之間最後的屏障。

2011年7月24日，浙江蒼南縣壹加壹應急救援中心空中搜救隊航拍溫州動車脫軌事故的救援工作。 (陳斌/圖)

　　調度 「潛規則」

　　D301上的乘客傅麗娟原本打算乘坐Z60，一趟北京直達福州的火車。但是她發現，高鐵開通後就買不到這趟車的車票了。她只能多花超過一半的錢買D301的二等座票。

　　D301先後經過幾段不同線路，在京滬之前走京滬高鐵。不過，在傅麗娟看來，在京滬高鐵線上，D301似乎是 「二等公民」：「從濟南之後就開始晚點，到南京時晚了有半小時」。有長期乘車經驗的乘客告訴傅麗娟，這是因為京滬高鐵線路上首先要保證高鐵的速度和正點率，動車必須為高鐵讓路。

　　南方周末記者在這趟車的運行圖上發現，其在京滬線上最長停站時間達25分鐘。這對動車組而言極為罕見。在 「7·23」 追尾事故之前，京滬高鐵正飽受非議，開通後四天內發生三起故障，導致高鐵一度大面積停運。

　　在乘客們的抱怨聲中，D301一路駛過京滬線，過了上海、杭州，便駛入繁忙的甬溫鐵路線。

　　2008年建成的甬溫鐵路於2009年10月開通動車組。短短一年半裡，其開通的動車車次由7對增加到30對。不少動車相互間隔時間在10分鐘以內。業內人士清楚，車次越多，間隔時間越短，鐵路調度的難度和壓力也就越大。

　　D301的乘客們還對在永嘉站停車不解，實際上它在永嘉並不需要停靠。

　　同樣感到奇怪的還有D3115車16號車廂乘客宋建新。他乘坐的火車在永嘉進站後不久，旁邊車道很快駛來另一輛動車D301。宋建新之所以注意這輛車， 是因為他發現這輛車的車廂都是臥鋪， 但乘客卻都坐著。

　　D3115在D301之前開走，這一事實在後來曾引起廣泛質疑——按照列車時刻表，它本應在D301後面。

　　前文所提火車司機對南方周末記者解釋，此行車安排應由位於上海鐵路局的列車調度員決定，它也符合鐵路系統的 「潛規則」：D301晚點起自濟南局而非上海局，而統計列車晚點的指標是按趟數而非晚點程度來計算，由於D301已經晚點，調度員索性讓它再晚一點，給D3115讓路，以盡力保證後者不晚點。這樣雖然D301會晚點更多時間，但在統計上，晚點趟數卻只有一趟。

　　此外，鐵道論壇上一位參與討論的資深版主徐先生稱，2006年京九線發生追尾事故後，鐵道部曾作出規定，如發生信號故障，一律按站間閉塞辦理，就是說兩站之間僅容一輛車通過。具體到事發情況，也就是在讓D3115從永嘉站開出後，D301在其抵達溫州南站前絕不發車。然而，事實相反，後車在前車未到站前即出發。

　　徐先生認為，調度員之所以違規將D301放行，目的可能除了讓整個過程省時間外，同時過於迷信ATP，以為有了這個系統，兩車就不可能追尾。

　　災難的因素似乎正是從此次行車順序調整萌發，這導致其後兩車都必須以複雜的非常規的方式通過溫州南站前的區間。D3115於當晚20：15從永嘉站開出。9分鐘後，20：24，D301從永嘉站沿同樣線路開出。從現在起，兩車的每一次停止與啟動，都將關係到一場災難是否發生。

　　最關鍵的環節都出事了

　　對於任何鐵路專業人士而言，動車組相撞都是不可思議的事情。因為動車組裝有自動防護系統 (ATP)，如果後車迫近前車，系統將會自動導致後車停車，司機 「就是想撞也撞不上」。據《東方早報》報導，中國工程院院士、國家鐵路建設高級顧問王夢恕表示，中國高鐵在控制系統、信號系統方面很成功，能保證後面不追尾、前面不撞車。

　　那麼，這起不可思議的事故究竟如何發生的？南方周末記者由鐵道系統內部核心人士了解到，事故原因已經基本查明，其中調度方面有著難以推卸的責任，而信號系統也在最為關鍵的時刻出現了最致命的錯誤。

　　回到災難前的20：25，D3115開始目視緩慢通過紅光帶。

　　據西南交通大學信息科學與技術學院副院長、信號系統專家郭進分析， 非常站控後，授權列車遇到紅燈改為目視模式是正常情況，雖然地面信號系統出現問題也屬信號故障，但這種情況也在鐵路列控系統的設計框架內，所以D3115與調度員聯繫後以限速20公裡行駛沒有問題。

　　但D301卻為何從D3115車後駛來？那盞 「必須出現的紅燈」 為什麼在最為關鍵的時刻消失了？

　　根據鐵道系統內部核心人士所透露的事故初步原因，在兩車同時前進時，雷電把甬溫線一處鐵路信號系統地面設備保險打斷，按照要求，地面設備出現故障後應 「導向安全」， 即「發出紅燈信號」；但由於地面設備電路設計本身存在問題，結果造成故障升級，迂迴電路錯誤發碼，紅碼發成綠碼，即 「發出綠燈信號」， 原本出現故障後應自動亮出的停車紅燈變成了行車綠燈。

　　據鐵道系統內部消息，負責該事故路段地面設備電路設計的公司是中國鐵路通信信號集團，「通號」 是鐵路信號領域的大鱷。

　　目前全路都在緊急更改電路設計，鐵道部估計一兩天內全線電路能夠修改完畢。但該人士擔心，由於是設計不成熟導致的問題，所以不確定除了該故障外是否還存在其他設計紕漏。

　　另外，除此技術原因外，鐵道系統內部認為應還有其他人為因素疊加造成 「7·23」 動車悲劇，尤其是已經遭到廣泛質疑的調度問題。

　　7月25日，新任上海鐵路局局長安路生在該局電視電話會議上的講話在某種程度上印證了南方周末得到的消息。安在 「重點強調」 的一點中如此提到：「……設備故障時， ……必要時要採取停車措施。」「……出現紅光帶，第一暫定按站間辦理行車； 第二由調度集中區段轉為非常站控時， 必須經調度所值班主任準許、 確認車站盯控人員到崗後， 方可轉換。」「……要把設備故障當成發生嚴重事故來對待……行車部門不要盲目指揮行車。」

　　此外，事故發生後，上海鐵路局除原局長龍京外，副局長何勝利亦被免職——何分管的領域正是工務電務。

　　D301得到的調度指令是按照信號行駛，此時前方一路綠燈，司機應該據此認為前方D3115已經進入溫州南站，前方區間暢通，因此正常高速行駛。從永嘉站到出事地點約14公裡，D301隻跑了約7分鐘，平均時速120公裡， 最高時速接近200公裡。

　　在D301這個飛速的龐然大物之前，最後一道技術屏障消失了。挽救兩車乘客性命的，此時只剩下最後一個可能：調度控制室內本應可以看到逐漸靠攏的兩車，還可以通過無線電呼叫停車。

　　但無線電呼叫為何沒有發生？目前對於調度室內所發生的問題仍在調查之中，一種分析認為，為了讓D3115目視通過紅光帶，調度命令司機關閉信號系統前進，而關閉後不再報告列車位置，D3115在調度控制室內就此消失。

　　再沒有任何可以阻擋悲劇發生的可能了。從23號20：25開始，一系列似乎合理的複雜調度實際上把兩輛動車放到了致命的懸崖邊上，而信號設備的故障則把兩車最終推下了懸崖。

　　D301開了過來，它顯然沒有遇到那個 「必須出現的紅燈」。20： 31，D301駛上橋面， 司機似乎已經剎車。但顯然為時已晚——D3115正在以更慢的20公裡時速爬行。

　　目擊者壽達山眼睜睜看著D30撞上了前面的D3115，「後面的火車像騎馬一樣，撞完後 『騎』 到前面車的上面， 然後幾節車廂翻下橋去」。

　　根據事故後現場勘查，兩車相撞後，後車D301車頭爬上前車的尾車16號車廂，16號車瞬間被壓垮塌陷，遇難乘客多來自這一節車廂。接著D301的前四節車廂跟著爬上D3115，再從橋左側護欄掉下高架橋。對於被壓垮的16號車以及掉下高架橋的4節車廂裡的很多人來說，這短短的幾秒鐘， 即是他們人生的最後一瞬。(黃金萍、 舒眉亦有貢獻)

　　「7·23」動車事故技術原因

　　《南方周末》記者從鐵路內部可靠人士處獨家獲悉，「7·23」動車特別重大鐵路交通事故的技術原因已初步查清。

　　誘因是雷電把甬溫線一處鐵路地面設備保險打斷，本來按常規，出現故障後應「導向安全」，但由於電路設計存在問題，結果造成故障升級，迂迴電路錯誤發碼，紅碼發成綠碼，原本出現故障後應自動亮出的停車紅燈變成了行車綠燈。

　　據稱，負責該事故路段地面設備電路設計的公司是中國鐵路通信信號集團，「通號」是鐵路信號領域的大鱷。

　　該消息人士透露，目前全路都在緊急更改電路設計，鐵道部估計一兩天內全線電路能夠修改完畢。但該人士擔心，由於是設計不成熟導致的問題，所以，不確定除了該故障外是否還存在其他設計紕漏。

　　7月28日，北京全路通信信號研究設計院網站刊出道歉信。全路通為通號集團旗下公司，負責該工程整個通信信號系統集成建設項目。

　　除了設計的因素之外，調度也應負有責任。在調度控制室，工作人員可以看到發生事故的兩列班車，本可以通過車站的無線電呼叫，防止事故發生。

　　滬鐵路局：溫州南站信號設備設計存缺陷

　　據新華網7月28日報導，上海鐵路局局長安路生說，根據初步掌握的情況分析，「7·23」動車事故是由於溫州南站信號設備在設計上存在嚴重缺陷，遭雷擊發生故障後，導致本應顯示為紅燈的區間信號機錯誤顯示為綠燈。

　　安路生當天在溫州召開的國務院「7·23」甬溫線特別重大鐵路交通事故調查組全體會議上說，存在設計缺陷的信號設備由北京一家研究設計院設計，2009年9月28日投入使用。

　　他在分析鐵路部門的問題時說，在雷擊造成溫州南站信號設備故障後，電務值班人員沒有意識到信號可能錯誤顯示，安全意識敏感性不強；溫州南站值班人員對新設備關鍵部位性能不了解，沒能及時有效發現和處置設備問題，暴露出鐵路部門對職工的教育培訓不到位。

　　安路生還說，事故反映出現場作業控制不力，溫州南站電務值班人員未按有關規定進行故障處理，沒能有效防止事故的發生；事故反映出的設備質量、人員素質、現場控制等問題，說明鐵路部門的安全基礎還比較薄弱，這些問題反映出鐵路部門的安全管理不到位。

　　值得關注的是，新華網7月24日公布的鐵道部黨組予以免職的人員名單中，除了上海鐵路局局長龍京和黨委書記李嘉，就包括了分管工務電務的副局長何勝利。

　　此外，新華網消息顯示，在7月28日上午召開的「7·23」甬溫線特別重大鐵路交通事故調查組全體會議上，國家安全監管總局局長駱琳公布了事故調查組、專家組名單，其中駱琳任調查組組長，專家組組長由一名院士擔任。

　　與此相關，新華網7月27日的消息稱，最高人民檢察院有關部門負責人確認，國務院「7·23」甬溫線特別重大鐵路交通事故調查組成立後，最高人民檢察院已派員趕赴溫州參與事故調查工作。

　　南方周末特約撰稿 趙一海 實習生 劉星 劉文苑 馬曉旭

(責任編輯：劉欣靈)

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