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免疫抑制劑在自身免疫性疾病中的應用顯著改善了這類疾病的預後。但由於自身免疫性疾病患者本身免疫系統的紊亂，加之免疫抑制劑的使用，在控制疾病活動的同時，也增加了各種病原體感染機會，加重患者的經濟負擔，甚至是患者死亡的主要原因。因此，正確使用好免疫抑制劑這把「雙刃劍」已經成為風溼科醫生需要時刻面對的話題。
一、自身免疫性疾病發生感染的機制
1. 自身免疫性疾病患者易合併感染，與其疾病狀態及個人體質有關。
2. 自身免疫性疾病患者易合併感染與使用免疫抑制劑的種類、劑量、療程等密切相關。
3. 自身免疫性疾病存在免疫紊亂，免疫抑制劑的使用造成繼發性免疫功能缺陷。
4. 臨床上感染的病原體多種多樣，包括細菌，病毒，真菌及寄生蟲等等，同時易合併一些機會致病菌如巨細胞病毒、奴卡菌、李斯特菌、肺孢子蟲甚至體內正常菌群等臨床少見病原體的感染。
5. 特別注意結核、B肝和HIV等慢性隱襲感染。
6. 在使用免疫抑制劑的劑量、療程等相似的情況下，每個患者發生感染的機率也不一樣。
7. 某些特殊類型的感染存在著一定的遺傳背景，建議基因檢測。
二、常見的免疫抑制劑發生感染情況
1. 糖皮質激素相關感染為病毒、細菌和真菌。尤其容易發生皮膚或者指甲的真菌感染。
2. MTX用於治療類風溼關節炎和其他風溼性疾病時，小劑量的MTX不會增加感染的機率。
3. 來氟米特感染的發生率相對較低。
3. CTX容易發生帶狀皰疹感染，在合併白細胞減少和低白蛋白血症時容易細菌和真菌感染。
4. 他克莫司感染發生率要低於環孢素A，其中包括CMV感染、肺炎和敗血症。
5. 嗎替麥考酚酯(MMF)在中國人群中發生敗血症和巨細胞病毒性肺炎的發生率較高。
三、如何鑑別自身免疫疾病中感染與本病活動的狀態
許多自身免疫病臨床活動期時經常會合併感染，二者孰為主要矛盾往往很難鑑別。如何鑑別疾病本身加重還是合併嚴重感染是許多臨床醫生經常遇到的難題。
1. 當臨床上出現難以判定的發熱和／或臟器病變(肺、腎、中樞神經系統)時，首先應積極地尋找感染的客觀證據，及時進行病原學檢查，如血培養、支氣管分泌物培養、尿液培養、腦脊液塗片和培養等，如有陽性結果應予積極的抗感染治療。
2. 仔細分析具體病情，判斷自身免疫病的多系統受累情況是否得到控制。一般來講，如果自身免疫病活動病變呈好轉趨勢，則發熱、「肺炎」、中樞神經系統病變等多為感染所致；反之，如本病病情尚活躍，則上述現象也可能是本病的組成部分。
3. 根據患者的激素用量及全身狀態輔助區分是否合併感染。感染往往精神及食慾較差，乏力明顯，即使應用激素是患者體溫短期正常，但患者一般情況還是較差，腋窩、脖子等處往往有溼漉漉感。
4. 運用CRP，降鈣素原等輔助化驗指標幫助區分感染與疾病活動。
5. 臨床上有時候感染與本病活動同時存在，二者又互為「因果」，不易分開，此時應該抓住主要矛盾，在積極有效的抗感染基礎上給與免疫抑制治療，才能夠打破這一「惡性循環」。
四、如何降低免疫抑制劑引致感染的風險
1. 應合理使用免疫抑制劑，既要滿意控制本病活動，又應將感染的風險降到最低，爭取使用儘可能小的藥物劑量來控制病情。
2. 臨床上囑咐患者避免勞累，感染，熬夜等不良生活習慣；囑患者進行隨訪，定期監測血常規，肝腎功能等常用指標，爭取早期發現異常，早期幹預。一旦發現感染徵象，及時調整用藥.。
3. 不主張預防性抗感染治療，因為並不能減少感染發生率，在預防用藥的基礎上感染的病原體往往都是耐藥菌，明顯增加死亡率。
4. 在ANCA相關小血管炎患者中，有研究顯示預防性使用複方新諾明可有效降低卡氏肺囊蟲感染的發生率。
5. 減少免疫抑制劑的聯合使用，尤其減少嗎替麥考酚、環孢素這兩種藥物和其他免疫抑制劑的聯合。
6. 應用生物製劑時做好結核，肝炎等的篩查，避免在嚴重感冒的時候使用。
總之，如何正確，安全地使用好免疫抑制劑這把「雙刃劍」還需要廣大風溼科醫生在實踐工作當中，仔細觀察病情，及時發現問題，進行個體化的診療；腳踏實地的親自在第一線接觸患者才能獲得最寶貴的臨床經驗。
原標題：《重視自身免疫性疾病治療中的感染問題》
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