血壓降不下來,居然是因為這些病

2021-01-20 澎湃新聞

原創 藍鯨曉虎 醫學之聲

匯總:繼發性高血壓常見病因梳理。

繼發性高血壓是指由其他疾病引起的高血壓,約佔高血壓總數的5~10%,在18~40歲人群中佔接近30%。推薦對30歲以下的高血壓患者進行病因篩查。

以下幾種情況需要進行高血壓病因評估

以往血壓讀數穩定者突然大幅升高(急進型高血壓)

青春期前發病的高血壓

30歲以下、非肥胖的、無高血壓家族史

重度高血壓(收縮壓>180mmHg,舒張壓>120mmHg)

頑固性高血壓:聯用三種降壓藥物(包括一種利尿劑)仍不能控制血壓

在考慮器質性疾病前,應先評估患者有無服用升高血壓的藥物。

抗菌藥:酮康唑

消炎藥:COX-2抑制劑,NSAIDs

化療藥:VEGF抑制劑、烷化劑、貝伐單抗、順鉑、紫杉醇、索拉非尼、舒尼替尼

草藥:麻黃

免疫抑制劑:環孢素、西羅莫司、他庫莫司

精神科用藥:丁螺環酮、卡馬西平、氯氮平、鋰鹽、單胺氧化酶抑制劑、選擇性5-HT再攝取抑制劑、三環類抗抑鬱藥

性激素、口服避孕藥;雄激素

糖皮質激素(庫欣症候群):甲基潑尼松龍、潑尼松

擬交感神經藥:減充血劑、減肥藥

排除藥物源性的高血壓後,再根據患者的症狀和體徵推測繼發高血壓誘因,進行相應的診斷性檢查。

常見原因

腎血管性高血壓:是繼發性高血壓的最常見病因之一,佔到惡性高血壓的10~45%。多見於冠狀動脈或周圍動脈粥樣硬化引起嚴重腎動脈狹窄。年輕患者尤其年輕女性中,纖維肌性發育不良所致高血壓也較多見。

腎臟疾病:高血壓是老年患者腎衰竭的重要誘因,腎功能不全也會引起高血壓。腎實質疾病是青少年高血壓的最常見原因,包括腎小球腎炎、先天性病變和反流性腎病,需要通過腎超聲檢查確診。

原發性醛固酮增多症:腎上腺皮質分泌醛固酮異常增多,由腎上腺瘤、單/雙側腎上腺增生、腎上腺皮質癌導致。約佔高血壓患者總數的5%,是藥物治療抵抗性高血壓的最常見原因。篩查方式為患者晨起2小時後在直立位測定血漿醛固酮和腎素,計算兩者的比值。

阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA):常見於肥胖、打鼾的中年男性。最顯著的症狀是睡眠呼吸暫停,一夜可發作數百次。頭疼、乏力、日間嗜睡、注意力不集中、性格改變、高血壓、心律失常也很常見。OSA患者對降壓藥物無反應。由於失去血壓的晝夜節律性,患者需要接受24小時動態血壓監測捕捉夜間血壓升高的情況。

其他原因

嗜鉻細胞瘤:如患者表現為陣發性血壓升高應懷疑嗜鉻細胞瘤,其他症狀包括頭痛、心悸、出汗三聯徵。測定24小時尿液中或血漿游離的3-甲氧基腎上腺素,若結果異常需要進行CT檢查。

主動脈狹窄:是兒童高血壓的常見原因,男性多見。主動脈狹窄引起的血壓升高多無症狀,故不易被發現。特徵性變現為上肢高血壓,股動脈脈搏延遲、減弱甚至缺失,下肢低血壓或血壓測不到。兒童通過經胸超聲心動圖即可診斷,成人推薦進行磁共振血管造影。

甲狀腺疾病:甲減時舒張壓升高,甲亢時收縮壓升高。TSH是反映甲狀腺功能的最敏感指標。

對高血壓病因有提示作用的症狀和體徵及確診方法

症狀/體徵

高血壓的可能病因

確診方法

開始ACEI/ARB類藥物治療後血肌酐上升50%以上(44~88μmol/L)

腎動脈狹窄

CT血管造影;

腎動脈都卜勒超聲檢查;

磁共振血管造影

血肌酐升高;

蛋白尿

腎臟疾病

eGFR

腎彩超

低鉀血症

原發性醛固酮增多症

計算血漿醛固酮與腎素比值

夜間呼吸暫停發作;

打鼾;

白天睏倦

阻塞性睡眠呼吸暫停

多導睡眠圖;

臨床評分法+夜間佩戴脈氧儀

臉色潮紅;頭痛;

血壓波動大;

體位性低血壓;

心悸;發汗;暈厥

嗜鉻細胞瘤

24h尿3-甲氧基腎上腺素;

血漿游離3-甲氧基腎上腺素

上下肢血壓差>20mmHg;

股動脈脈搏延遲或消失;

血管雜音

主動脈狹窄

兒童:經胸超聲心動圖;

成人:磁共振血管造影

心動過緩/心動過速;

怕冷/怕熱;

便秘/腹瀉;

月經失調,月經增多/稀少

甲狀腺疾病

測定TSH

不同年齡段的繼發性高血壓的最常見病因

年齡段

繼發性高血壓所佔百分比

最常見病因

兒童(0~11歲)

70~85

腎實質性病變;

主動脈狹窄

青少年(12~18歲)

10~15

腎實質性病變;

主動脈狹窄

成年早期(19~39歲)

5

甲狀腺功能障礙;

纖維肌性發育不良

中年(40~64歲)

8~12

原醛症;

甲狀腺功能異常;

阻塞性睡眠呼吸暫停;

庫欣綜合症;

嗜鉻細胞瘤

老年(65歲以上)

17

粥樣硬化性腎動脈狹窄;

腎衰竭;

甲減

參考文獻

1. Charles L, Triscott J, Dobbs B. Secondary Hypertension: Discovering the Underlying Cause. American family physician, 2017;96(7):453-461.

2. 王繼光,李利華.高血壓(3)繼發性高血壓的鑑別診斷和治療(續2)[J].中國循環雜誌,2012,27(2):85-86.

3. 蔣雄京.腎血管性高血壓治療新進展[J].中國實用內科雜誌,2012,32(1):12-14.

4. Kline GA, Prebtani APH, Leung AA, et al. The Potential Role of Primary Care in Case Detection/Screening of Primary Aldosteronism[J]. American Journal of Hypertension, 2017;30(12):1147-1150.

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原標題:《血壓降不下來,居然是因為這些病!》

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