5次血培養結果不一樣,什麼所致?

2021-01-08 澎湃新聞

原創程慶妮等檢驗醫學網

作者：程慶妮詹康樂楊瑞麗

單位：陝西省西安市長安醫院檢驗科

腸道具有重要的消化吸收營養物質、蠕動功能外，還具有維持液體和電解質平衡、激素分泌、免疫調節和黏膜屏障功能等。當腸道屏障功能受到破壞時，腸道滲透性增加，由此導致菌群易位，腸道中的細菌、病毒、抗原、毒素等進入血液循環，引起不同程度的感染甚至導致器官衰竭、患者死亡！[1]。

病例報導

現將我院一例胰腺癌患者化療放療後，腸道菌群失調、腸壁受損，導致菌群易位繼發感染，送檢五次血培養報告結果不一致的病例報告如下：

患者，何某某，男，61歲。2019年6月診斷胰腺癌。11月22日因梗阻性黃疸行膽道金屬覆膜支架植入術，12月再次因出現全身皮膚黏膜黃染，伴發熱體溫最高39°C，於2020年1月2日再次進行「ERCP+膽道金屬覆膜支架植入術」,隨後黃疸好轉。2020年2月底複查腹部增強CT提示：胰頭佔位較前增大，胰管擴張較前加重。隨後針對病灶進行放射、化療。末次化療時間2020年7月17日。2020年7月21日因「寒戰、發熱3天」入院。無咳嗽、咳痰、氣短等不適。

術後患者長期處於免疫力低下的狀態，在住院期間肝功能提示白蛋白在院期間一直處於低水平22-30 g/L之間（正常40.0-55.0g/L ），血紅蛋白為58-76 g/L之間（正常120-160g/L），營養物質的不斷消耗及缺失。特異性比較強的細菌感染指標降鈣素原在1.488-21.896之間（正常PCT<0.15ng/mL）。膽汁酸處於高水平的狀態12.0-28.1 umol/L之間（正常0.1-10umol/L）法在腸道裡進行重新吸收再利用，引起膽汁逆流，導致升高。大便檢查五次：顏色不定，性狀為糊狀，潛血均為陽性。送檢大便培養，顏色為黑色不成形，經革蘭氏染色鏡下檢見革蘭氏陽性桿菌、鏈球菌、葡萄球菌、真菌孢子少許、革蘭氏陰性桿菌等形態。經最終培養及鑑定為肺炎克雷伯、摩氏摩根菌、白色念珠菌為主，2種陰性桿菌藥敏結果耐藥率都比較多。

住院期間病人在未有送檢血培養之前已使用的抗菌藥物有頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星。

患者7月23日入院，在病人發熱寒戰時7月27日無菌操作首次進行抽取1套的血培養，71小時左右成套報陽結果均為光滑念珠菌。使用抗真菌藥物治療2天後體溫恢復正常。8月2日又出現不明原因的高熱抽取2套血培養，52小時2套報陽，病原菌依然為光滑念珠菌。8月15日繼續送檢1套血培養19小時後結果1套均為大腸埃希氏菌，除頭孢唑林耐藥外均敏感。8月29日再次送檢1套血培養，16.5小時報陽結果竟然為需養瓶報告為陰溝腸桿菌，厭氧瓶為陰性。8月31日再次送檢1套，結果為需養瓶54小時報陽報告為光滑念珠菌，厭養瓶為陰性。根據血培養結果多次的回報結果，患者先後調整抗菌藥物使用了左氧氟沙星聯合美羅培南、美羅培南聯合伏立康唑、美羅培南聯合米卡芬淨，阿米卡星、美羅培南、米卡芬淨等治療藥物。

依據上述資料根據患者自身情況推測此患者存在腸道屏障受損，菌群易位的可能，血流中的革蘭氏陰性桿菌與光滑念珠菌均來源於腸道，細菌與真菌混合感染的存在。根據五次血培養結果的存在，目標菌已存在，針對性地選擇美羅培南+米卡芬淨抗感染治療，加強腸道營養同時口服雙歧桿菌，加強患者的免疫力，用後有效，未在發熱寒戰，複查感染指標正常痊癒出院。

討論

老年胰腺癌化療放療後患者，基礎免疫力差再加上梗阻性黃疸，膽管阻塞，膽汁排出受阻，進一步加大了腸黏膜免疫屏障的損失，腸道由於膽汁的缺乏繼而出現局部免疫功能紊亂，從而失去防禦作用[2]。次患者間斷性出現大便外觀、性狀異常，感染指標、營養狀態的存在，血培養中先後查白色念珠菌、大腸埃希氏菌、陰溝腸桿菌等，均為腸道常駐細菌。

導致腸黏膜屏障受損的因素有：在一些危重疾病、嚴重的感染、手術創傷、糖皮質激素、長期的全胃腸外營養、膽管梗阻、腸梗阻、重度營養不良、重度失血失液伴休克、腸壁腫瘤浸潤和急性胰腺炎，長期應用廣譜抗生素或免疫抑制劑，抗腫瘤放療、化療等應激情況下，以上一種或聯合幾種因素均會引起腸道屏障功能的損傷，增加了腸道滲透性，最終導致病原體從門靜脈或淋巴系統進入人體的體內循環，繼而引起內毒素血症[3]。

結論

（1）在治療免疫力低下的患者，加強血清蛋白、血紅蛋白的檢測，增加其免疫力。李欣、吳姍姍等研究對68例晚期胰腺癌患者腸道內早期營養給與了幹涉，結論為早期的腸道內營養支持治療可有效的改善營養狀況，降低肝臟功能受損、腹瀉、便秘和感染的發生[4]。

（2）一旦有感染發生尋找病因所在，根據規範送檢合格的標本，查找病原菌，合理選擇抗菌藥物，預防內源性感染的發生。

（3）腸道功能不好的患者做到積極預防送檢，及時的處理腸道菌群問題，預防腸道菌群失調，使用益生菌可以有效地預防胃腸道手術後的菌群失調[5]。總之，免疫力低下患者腸道功能屏障受損時，易誘發不同部位的不同感染，時刻關注患者的免疫功能，爭取早發現、早診斷、早治療。

【參考文獻】

[1]馬成民,汪劉華,王偉,湯東,王道榮.胃腸道手術後腸道菌群易位致全身感染2例報導[J].中華普外科手術學雜誌(電子版),2019,13(05):540.