ICU內真菌感染4大鑑別要點!

ICU內真菌感染的鑑別診斷並不易！

侵襲性真菌感染（invasive fungal infection，IFI）是指真菌侵入人體組織、血液，並在其中生長繁殖引起組織損害、器官功能障礙、炎症反應等。ICU患者中，發生IFI者病死率明顯升高。成人ICU中IFI病死率可高達40%～60%。

雖然抗真菌藥物的研發取得了顯著進展，但IFI已越來越成為ICU突出的臨床問題。而隨著時間的變化和臨床工作的深入，對於這類疾病的指南共識也在不斷地更新換代。

2008年，EORTC/MGS關於侵襲性真菌病的指南更新發表於CID雜誌。而之後，隨著臨床工作的不斷推進，不同學術團體不斷更新了真菌相關指南，那麼到底發生了哪些變化？看看南京大學醫學院附屬金陵醫院呼吸與危重症醫學科的施毅教授怎麼說！

施毅教授

一

鑑別要點一：診斷標準合適嗎？

當原來為血液系統疾病制定的IFI診斷標準推廣到其他專業，首當其衝的爭議就是：診斷標準合適嗎？結果發現：

不適用於ICU患者（非血液惡性腫瘤患者）；

不適用於兒童患者；

沒有GM試驗的臨床折點；

β-D-葡聚糖抗原（G試驗）檢測的價值不確定；

未納入核酸檢測方法，如PCR；

沒有組織學檢測的選項；

缺乏肺孢子菌病的定義；

隱球菌病的定義不恰當；

地方性真菌病的部分並不令人滿意。

二

鑑別要點二：危險因素確切嗎？

中性粒細胞缺乏症：

2008：

近期有中性粒細胞病缺乏史患者[小於0.5x109中性粒細胞計數/L（小於500中性粒細胞計數/mm3）持續時間大於10天]暫時與罹患真菌疾病相關。

爭議：

（1）中性粒細胞缺乏的定義是中性粒細胞計數低於500；或重度中性粒細胞缺乏計數低於100。我們是否一定要以10天作為長時間粒細胞缺乏的診斷依據？那患者中性粒細胞缺乏9天的時候呢？這個宿主因素的定義標準排除了多數的MDS患者。中性粒細胞缺乏是唯一的判斷標準嗎？

（2）我們還必須強調血液惡性腫瘤是重要的危險因素[如：AML患者沒有技術意義上中性粒細胞（功能缺乏），依然是IFI的高危患者]。

糖皮質激素的應用：

2008：

長時間使用糖皮質激素[除外變應性支氣管肺麴黴病（ABPA）治療]，平均最小劑量為0.3 mg/kg/天強的松等效劑量，持續3周。

2016：沒有變化。

長時間使用糖皮質激素（除外ABPA治療），平均最小劑量為0.3 mg/kg/天強的松等效劑量，持續3周。

爭議：

（1）接受長時間糖皮質激素治療不同的宿主之間是否存在罹患侵襲性麴黴病（COPD患者和哮喘患者是否存在差異）？

（2）使用強度和使用時間內是否會存在相互影響？（大劑量治療下是否會縮短處於感染風險下的療程？）

（3）其他的合併症或感染是否會增加激素治療下的感染風險？

免疫抑制劑的應用：

2008：

在過去的90天內接受其他T細胞免疫抑制劑的治療，諸如環孢菌素，TNF-a拮抗劑，特殊的單克隆抗體（諸如奧馬珠單抗），或核苷類似物治療。

2017: 變化不大

接受其他對T細胞具有免疫抑制作用的治療，如在過去的90天（12周或3個月）內接受環孢菌素、TNF阻斷劑、淋巴細胞特異性單克隆抗體、核苷類似物等治療。

PCP的宿主因素：

2016：

僅適用於PCP：在過去60天內接受治療劑量糖皮質激素療程達到2周。

由於疾病、抗腫瘤治療、抗炎治療或免疫抑制治療所導致的（確證或疑似）低CD4白細胞計數。

爭議：

（1）為什麼療程是60天而不是90天？需要進一步定義激素的治療劑量。

（2）在肺孢子菌的亞組中定義為在過去的60天中接受至少2周治療劑量的糖皮質激素：在這裡有特定的日治療劑量嗎？

（3）「低CD4-細胞計數」，我們不應該使用「疑似的」低CD4-細胞計數。這是一項最為簡單也是在全球範圍內已經標準化的檢測方法。只有確診的低CD4-細胞計數才能被接受。如果我們排除HIV，我們必須在這裡增加一個備註。

2017：宿主修訂

僅適用於PCP：在接受激素的一線治療後復發的III或IV級累及腸道、肺部或肝臟急性移植物抗宿主病（GVHD）。

由於疾病，抗腫瘤治療，抗炎治療或免疫抑制治療所導致的低CD4淋巴細胞計數（3）（6細胞計數/L）。

流感

流感可能是被忽略的侵襲性麴黴病的危險因素！

2015年12月1日-2016年3月31日期間全荷蘭8家大型教學醫院ICU進行了調研，期間共144位患者因流感入住ICU。其中23位患者（16%）符合急性侵襲性麴黴病的診斷標準，多數患者罹患A型流感。

在這組患者中，死亡與生存患者之間在流感發作時的症狀、入住ICU的時間、開始機械通氣的時間、早期肺部影像學的浸潤影等方面均無差異，但在診斷侵襲性肺麴黴病（IPA）、和抗麴黴治療方面存在明顯差異。

隨後的隊列研究薈萃分析顯示，流感是 IPA 的獨立危險因素（ OR 5.19; 95% CI 2.63–10.26 ），IPA已經成為重症流感後的常見併發症。

目前，EORTC/MGS的一個專家團隊正在著手對ICU患者的IFI定義標準及高危因素進行調整，以Matteo Bassetti教授牽頭團隊在2017年TIMM上給出了重症患者IFI宿主因素定義的初步建議：

三

鑑別要點三：影像改變特異嗎？

2008年：以下3種CT表現是粒缺患者肺麴黴病特點突出的影像學，容易被早期識別：高密度影，邊界清晰的病灶伴或不伴暈輪徵；空氣徵；空洞。

2016年：略有修訂，表現為高密度影，邊界清晰的病灶伴或不伴暈輪徵；空氣新月徵；空洞；楔形滲出和肺段/葉的實變。

但是在非粒缺患者肺麴黴病影像學表現不典型，主要表現為結節、實變、空洞等，容易誤診、漏診。

需注意：沒有一個影像學檢測手段對IPA的診斷具備100%的敏感性或特異性，必須與臨床資料相結合進行判斷。

四

鑑別要點四：實驗檢查可靠嗎？

1.血清GM對非血液疾病患者缺乏有效性

韓國首爾延世大學醫學院國際醫療中心對2007年-2009年間接受血清GM檢測的非血液病患者（血液病或HSCT患者數據被剔除）進行回顧。患者侵襲性麴黴病（IA）的診斷標本參照2008年EORTC/MSG 侵襲性真菌診斷標準，該研究中將確診和臨床診麴黴病患者定義侵襲性麴黴病。在回顧的778位患者中，IA患者為13位（確診9位，臨床診斷4位）。血清GM抗原檢測的敏感性為23.1%，特異性為76.1%。陽性預測值為1.6%，陰性預測值為98.3%。

而相反，在多數研究中顯示，支氣管肺泡灌洗液（BALF）的GM試驗敏感性超過70%，甚至在接受抗真菌治療的情況下，仍有較好的敏感性和特異性。如抗真菌治療後血清半乳甘露聚糖水平和葡聚糖標誌物的水平顯著降低，而肺泡灌洗液標本沒有顯著差異。

近年來，BALF中GM試驗作為非培養性檢測手段診斷侵襲性肺麴黴病，成為美國感染病學會和歐洲癌症研究和治療侵襲性真菌感染協作組及美國變態反應和感染性疾病協會真菌病研究組推薦的診斷標準之一。目前國內外應用BALF檢測病原體的具體操作及處理流程不同。

為了提高BALF的檢測價值、增加BALF病原體的檢出率、提高肺部感染性疾病的診治成功率，中華醫學會呼吸病學分會感染學組組織專家已撰寫了《肺部感染性疾病支氣管肺泡灌洗病原體檢測中國專家共識》，以進一步規範BALF的操作流程及標本處理，更好地指導臨床。

★那麼，血清、BALF檢測的閾值在哪裡？

歐洲近期初步確定：

如果是單份血清： > 1.0；

如果是單份BALF：> 1.0；

如果是同時檢血清和BALF：則血清：> 0.7，BALF：> 0.8。

★血清G試驗的意義在哪裡？

主要適用於念珠菌血症，ICU 念珠菌病，肺孢子菌感染. . . . . . 。

2.病原學快速診斷的發展

近年來，隨著醫學的不斷發展，病原學的快速診斷也已經提上議事日程，主要包括：免疫層析技術（膠體金法，LFD）和分子生物學技術的臨床應用。

目前已經用於真菌感染的LFD法有：隱球菌莢膜多糖抗原；念珠菌特異性烯醇化酶抗原； 念珠菌甘露聚糖抗體；麴黴細胞外糖蛋白抗原；麴黴GM；馬爾尼菲籃狀菌 Mp1p抗原。

分子生物學方法，最為臨床關注的是mNGS技術：

什麼是宏基因組測序（metagenomic Next Generation Sequencing，mNGS）？

屬於高通量測序技術，能一次並行對幾十萬、幾百萬條甚至更多DNA分子進行序列測定，一般讀長較短；其特點是不基於培養，直接從環境/臨床樣品中提取全部微生物的DNA，利用基因組學的研究策略研究環境研究樣品中所包含的全部微生物的遺傳組成及其群落功能，是可廣泛分析臨床樣本微生物組（細菌，真菌，病毒）的高通量測序方法。

肺部感染行mNGS檢測最佳標本仍然是BALF，也可以用氣道分泌物或血清進行檢測。從取樣到核酸提取及建庫到測序約24小時。通常48-72小時可以報告給臨床結果。在分析mNGS結果，進行解讀時需注意兩點：

最重要的參數是：1.病原體；2.序列數；

不結合臨床，NGS報告就是廢紙一張。

3.真菌抗體檢測逐漸被重視

此外，真菌抗體的檢測越來越受到臨床的重視，目前血清抗體檢測如麴黴特異的血清IgG和IgE抗體檢測在肺麴黴病的診斷中已經得到越來越廣泛的應用，包括IPA、慢性肺麴黴病（CPA），變應性支氣管肺麴黴病（ABPA）；特別是血清麴黴特異性IgG抗體已經成為CPA的標準病原學診斷指標。

不同麴黴感染的實驗室檢查方法

那麼，真菌感染念珠菌抗體檢測的價值在哪裡？

念珠菌抗體檢測方法包括：抗念珠菌烯醇化酶IgG 抗體（anti-Eno IgG）；抗甘露聚糖（ mannan antigens，Mn）抗體，可以與甘露聚糖抗原（Mn）聯合檢測；抗念珠菌果糖二磷酸醛羧酶（fructose-bisphosphate aldolase，Fba1）抗體；抗白念珠菌芽管抗體（Candida albicans germ tube-specific antibodies ，CAGTA）。

真菌感染念珠菌抗體檢測有助於進行早期IC快速診斷，區分念珠菌的定植與感染，並且與其他真菌無交叉反應，聯合檢測還可以提高陽性率。

五

結語

總的來說，ICU內真菌感染的鑑別診斷並不易，必須充分了解感染的危險因素，影像學改變，熟悉臨床實驗室檢測方法，最終進行綜合分析，才能提高診斷水平，提高治癒率。

如何選擇合適的策略針對性預防真菌感染和早期識別IFI，仍然是重症醫學的挑戰性工作。

編者按

施毅教授

主任醫師、博士生導師、博士後導師

美國胸科醫師學會資深會員

中國醫師協會呼吸醫師分會常委兼呼吸系感染工作委員會副主任委員

中華醫學會呼吸病學分會感染學組副組長

江蘇省醫學會呼吸病學會第七、八屆主任委員

中國醫藥教育學會感染疾病專業委員會常委

海峽兩岸醫藥衛生交流協會呼吸病學專業委員會常委

中國老年醫學會呼吸病學分會常委兼感染學術委員會主任委員

本文來源：醫學界呼吸頻道

講課專家：南京大學醫學院附屬金陵醫院 施毅教授

本文整理：ISRD-ATS報導組（11）

責任編輯：匡小輝

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