患者，男，32 歲，因進行性腰背部疼痛4年，於2011年3月就診。
患者於4年前出現腰背部疼痛，活動和夜間翻身均感疼痛，無晨僵、發熱及明顯消瘦。2007年曾於某市級醫院查人類白細胞抗原B27(HLA-B27) 陽性，考慮「脊柱關節炎」，給予柳氮磺吡啶、雙氯芬酸鈉治療，疼痛有緩解。但後來上述症狀逐漸加重， 並出現雙下肢乏力，步履蹣跚，繼而全身骨骼疼痛並身高變矮。
發病以來飲食正常，無偏食及腹瀉，無毒物及放射性物質接觸史。近4年身高變矮10cm，體質量無明顯變化。
身高 160cm，體質量 50kg，胸椎後凸畸形，胸骨、兩側肋骨及雙髖關節均有壓痛，雙側「4」 字徵陽性。四肢關節無畸形及活動障礙。
血、尿、糞常規正常。
血鈣 2.1mmol/L (參考值2.1-2.6mmol /L)
血磷降低 (0.55mmol/L，參考值0.97-1.61mmol/L)
鹼性磷酸酶(AKP)升高(213U/L，參考值53-128U/L)
紅細胞沉降率(ESR) 增加(32mm/1h，參考值 0-20mm/1h)
C反應蛋白(CRP)升高(15mg/L，參考值＜10 mg/L)
骨標誌物檢測:
骨鈣素17.3ng/L (參考值11-46 ng/L)
總Ⅰ型膠原氨基端前肽(PINP)升高 (125ng/mL，參考值 20.3-76.3ng/mL)
β-膠原降解產物0.4ng/mL (參考值＜0.9ng/mL)
甲狀旁腺激素(PTH) 49.6pg/mL (參考值15-65pg/mL)
25-羥維生素D3降低 (4.0ng/mL，參考值≥30ng/mL)
腫瘤標誌物、抗「O」及類風溼因子、免疫功能、甲狀腺功能、皮質醇、促腎上腺皮質激素(ACTH) 檢測均正常。
雙能X線吸收法(DXA) 測定骨密度，腰椎T值為-3.6，Z值為-3.4; 左髖T值為-3.7，Z 值為-3.6。
血磷低，血鈣正常，AKP及PINP明顯升高，活性維生素D生成不足，結合DXA嚴重的骨質疏鬆、骨質疏鬆樣骨折、X 線片示骨軟化/佝僂病的表現，排除原發性骨質疏鬆和內分泌異常性骨質疏鬆，最終診斷為散發性低磷性骨軟化症。給予口服骨化三醇 0.25 μg( 2次/d) 、碳酸鈣D3片(鈣爾奇D片) 600mg(2次/d) 以及中性磷酸鹽合劑治療。囑患者終身服用並堅持食用含鈣、磷高的食物，適當運動，同時定期複查血鈣、血磷及尿鈣、尿磷，以便調整藥量並謹防高鈣血症。6個月後患者疼痛症狀明顯緩解，查血鈣正常、血磷 0.88 mmol/L，骨密度檢查有提高。
本例患者為中青年男性，以腰背痛起病，非甾類抗炎藥治療初期有效，HLA-B27陽性、骶髂關節CT示雙側骶髂關節面模糊。患者發病初期被診斷為「脊柱關節炎」 ，符合國際強直性脊柱炎評估工作組中軸型脊柱關節炎的最新診斷標準。但是4年後仔細回顧病史及實驗室檢查，我們發現患者有嚴重的骨質疏鬆，AKP明顯升高，血磷低，血鈣正常，反映成骨細胞活性的指標增強，活性維生素D生成不足，結合X線片骨軟化( 佝僂病) 的表現，最終診斷為散發性低磷性骨軟化症，給予骨化三醇、碳酸鈣D3片及中性磷酸鹽合劑治療。6個月後隨訪，疼痛明顯好轉，血磷及骨密度檢查有提高。
低血磷性骨軟化症是由於低磷血症和活性維生素D 生成不足造成的以骨骼礦化不良、 骨軟化或佝僂病為特徵的一組疾病，通常分為遺傳性、腫瘤性和散發性 。散發性低磷性骨軟化症起病常在青年或中年，男女發病率相仿，無家族史，必須排除腎小管酸中毒等繼發原因。對中青年女性，要注意排除系統性紅斑狼瘡、乾燥症候群等。
治療乙型病毒性肝炎的藥物德福韋酯所致的低磷性骨軟化症近來也有報導。阿德福韋酯所致的近端腎小管損害具有劑量和時間依賴性，停藥後腎小管重吸收功能可逐漸恢復，預後良好，因此對於低血磷性骨軟化症患者，在尋找病因時需考慮到外源性藥物的因素，以減少誤診和漏診率，改善患者的生活質量。凡因B型肝炎服用阿德福韋酯的患者，無論劑量大小，均應定期進行相關檢查，如血鈣、血磷，以監測是否發生範可尼症候群、低血磷性骨軟化，一旦發生，可換用其他抗病毒藥物。
有條件的患者可檢測常見致病基因Phex、FGF23、DMP1進行篩查，同時需進行影像學檢查排除腫瘤存在。腫瘤相關性低血磷性骨軟化症(TIO)由腫瘤引起腎臟排磷增加造成的獲得性低血磷性骨軟化症。臨床表現為乏力、骨痛，嚴重者出現骨折、骨骼畸形，生化特點為血磷降低，尿磷增多，血1,25一二羥基維生素D3水平降低或正常。TIO腫瘤切除後，血磷恢復正常，症狀顯著改改善。TIO腫瘤大多為來源於間葉組織的良性腫瘤，最好發於四肢、頭頸頜面部。由於TIO較少見，多數醫師對本病認識不足．容易導致TIO患者不能及時接受正確診治。當患者存在低磷性骨軟化症的臨床表現、對症治療難以糾正血磷異常時，需要警惕TIO的可能。難以明確病灶時，PET/CT是定位腫瘤的有效手段。一旦發現可疑病灶，應積極予以切除活檢，一方面可儘快明確病因，另一方面若病灶即為TIO責任腫瘤，切除病灶後患者即可得到有效治療。手術切除TIO腫瘤是最佳治療措施，一般術後1-2周血磷即可恢復正常，半年內症狀能得到顯著改善。
低血磷性骨軟化症臨床特徵表現為廣泛的骨痛和肌無力，骨痛往往開始於負重部位，如下肢和腰骶部，早期症狀不明顯，病情逐漸加重後可出現骨折、假骨折、骨骼畸形和活動受限等; DXA檢測常顯示骨密度顯著降低，實驗室生化檢查發現血清磷顯著降低及AKP增高、血鈣正常。低血磷性骨軟化症在臨床上極易誤診，主要由於臨床對該病的認識不足和臨床症狀出現晚或不典型。
臨床上表現為慢性腰背痛的患者，尤其合併HLA-B27陽性、骶髂關節間隙模糊不清者，常常忽略了鑑別診斷，誤診為脊柱關節炎。該例患者影像學上所謂的「骶髂關節炎」，就是由於繼發性骨質疏鬆而致骶髂關節間隙模糊不清。顯然，誤診原因是忽略了患者的顯著低血磷、高AKP水平等骨轉換指標。低血磷性骨軟化症在治療上可予以有效的中性磷和活性維生素D，從根本上糾正低磷血症等骨礦化障礙，從而顯著緩解骨痛、改善患者活動功能。需要注意的是由於該病為骨軟化礦化障礙，應禁忌用抗吸收藥物如阿侖膦酸鈉。
當年輕患者明顯骨質疏鬆伴全身骨關節疼痛，雙下肢乏力，常規抗骨質疏鬆效果不佳時，應該查查血磷、尿磷，排除低磷性骨軟化症，禁忌使用阿侖膦酸鹽類藥物。如果常規補磷，難以糾正血磷異常時，需排除藥物源性和腫瘤源性，必要時行PET/CT明確腫瘤位置。
參考文獻：