傅達仁（中）臨終前在家人的陪伴下喝藥。
臺灣著名主持人傅達仁因不堪胰腺癌的長期折磨，於2018年6月份在家人陪同下前往瑞士，在醫生協助下接受安樂死，結束了自己的生命。傅達仁長期在臺灣地區推動安樂死、尊嚴死的合法化，但屢屢受挫。他選擇以實際行動向世人表明這個議題的獨特意義。其家人於近期公布了傅達仁接受安樂死的視頻，引發了大量的社會關注。從視頻內容來看，傅達仁在生命的最後時刻由家人陪伴，家人的關愛和死亡的平靜消解了生死別離的痛楚，整個過程顯得溫馨和莊重。然而，無法排除有人在看到這個視頻之後所產生的內心震撼和可能的不適。安樂死這個古老而沉重的話題，不斷地以類似形式刺痛社會的神經。
安樂死是自殺的一種，本質上是一種協助自殺。雖然自殺的對與錯依然存在爭議，但由於自殺在法律上的不可罰，所以除了其背後隱含的貧富差距、抑鬱症等社會議題，自殺本身並未得到太多倫理學和法學上的關注。然而，安樂死這種特殊的自殺形式卻長期佔據在最具爭議的話題排行榜之上。特別是在西方學界，有大量的筆墨花費在對安樂死的正當性與合法性的討論之上。雖然按照不同的分類標準，安樂死的形式有多種，比如積極安樂死和消極安樂死，自願安樂死和非自願安樂死，但這些區分不過是基於接受安樂死者的主觀意願程度和參與者的角色而做出的細分，安樂死的要核在於一方在另一方的協助下主動地結束自己的生命。傅達仁的事例是安樂死最為典型的情形，即不堪忍受病痛之折磨和侵擾的病患在醫生或醫療機構（也可能包括家人）的協助下結束自己生命，以阻斷痛苦或獲得尊嚴。
安樂死前，傅達仁與臺北親友電話告別。
安樂死問題是一個道德難題。從法律視角來看，安樂死在很多國家都帶來了立法和司法上的困難，但安樂死立法通常都避免陷入無窮盡的道德爭辯之中，而且形成了相對靈活的法律教義以應對實踐中的複雜情形，比如德國關於協助自殺的相關立法，中國的司法實踐在填補刑法的教義學漏洞中所形成的有特色的解決方案
（羅翔：《未知死，焉知生——一個關於安樂死的提問》，澎湃研究所，https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_2233776）
。然而，無論是從刑法視角解決安樂死問題所用到的許多概念，包括個人選擇、行動能力和刑事責任等，還是從憲法角度所爭論的安樂死與基本權利之間的關係，都蘊含著特定的道德理解，或者與人作為一個道德主體的地位緊密相關。從本源上來看，無論是受死者，還是協助者，都被放置在一個特定的道德結構中而受到評價，人的主體地位、人與社會共同體之間的關係和人與人之間的道德關聯等方面，都塑造著這個道德結構，並引發大量深刻和不可調和的分歧。
生還是死：安樂死的核心議題
同當今時代許多反覆爭論的道德議題不同，安樂死涉及的是人的生命存續這個根本性問題。安樂死問題爭論的核心是人的生命這一價值，當然地也就具備了在憲法層面上討論生命權的基礎，但單純援引生命價值並不能解決其爭論。安樂死的英文詞Euthanasia的希臘詞源的意思是「幸福地死亡」，也即讓生命的結束這件事情以一種體現道德意義的方式進行。在現代語境下，安樂死的定義範圍被限制，雖然其仍然指向協助自殺，但主要指的是針對病患在特定的醫療處境下所做出的死亡選擇。安樂死包括昏迷中的病患家屬替代病患做出的安樂死決定（即消極安樂死），但學界主要爭論的還是在醫療語境下意識清醒的病人所做出之決定的道德評價問題。只有這個問題得以解決，病患家屬替代決定或者病患事先通過遺囑表明接受安樂死的意願這些情形就會更加清晰。
蘇格拉底之死
在簡單的辨析之後，我們可以把安樂死的道德困境概括為：一個處於生命絕境或者極端痛苦中的人是否可以自願地做出決定，在家屬或者醫生的協助下，結束自己的生命，並獲得道德上的辯護？
現代以前反對安樂死的代表性主張來自託馬斯·阿奎那和康德。阿奎那認為人的生命的主權來自上帝，所以人沒有權利結束自己的生命，否則就是違背上帝的誡命。康德的主張保留了宗教色彩，但只訴諸人自身的價值。在康德看來，自殺與人的最高責任相違背，因為這種做法破壞了人的所有責任的基礎
（Immanuel Kant,
Lectures on Ethics
, translated by Louis Infield, New York Harper & Row, 1963, pp.147-154）
。與阿奎那和康德的立場針鋒相對的是功利主義，這種立場常常被用來為自殺和安樂死辯護，儘管功利主義的代言人密爾反對自殺的正當性。當代的理論家在論辯時不再依賴於抽象的原則，而是確定某一個道德分析的支點，對安樂死所涉及的關鍵倫理判斷進行建構。近幾十年以來，參與到這場爭論的重要思想家有：羅納德·德沃金（Ronald Dworkin）、約翰·菲尼斯（John Finnis）、喬爾·范伯格（Joel Feinberg）、傑拉德·德沃金（Gerald Dworkin）、約翰·哈裡斯（John Harris）和詹姆斯·蕾切爾（James Rachels）等人。
除了宗教理由，反對安樂死的道德正當性的立場可以區分為以下主張：（一）生命神聖性：人的生命具有客觀的、不受侵犯的內在價值和神聖意義，任何人都不應當損害生命的神聖性，即使生命處在極端的不利狀態之下；（二）人的自我義務：人對自身承擔特定的倫理義務，包括不損及自身利益和傷害自身生命，自殺違反了這一義務；（三）道德滑坡：如果允許處於絕症中的個人自由地決定結束生命，那麼也應當允許處於昏迷之中（比如植物人）或者無法決定的人（比如出生即遭遇嚴重殘疾的嬰兒）的代理人替代他們做出結束生命的決定，也應當允許那些雖然並未處於生命絕境但仍然自願地尋死的人結束自己的生命。
支持安樂死的立場並非與前面的立場一一對應，而是基於不同的考慮提出了支持的論證：（一）自治（autonomy）論證：人是自治主體，可以自主地安排和構建生活，也可以自主地維續或者接受自己的生命；（二）尊嚴論證：在絕症和病痛之中受折磨或者在昏迷狀態中靠醫療手段維持的生命失去了生命本該有的尊嚴，而結束這種生命則可以恢復和彰顯其尊嚴；（三）最佳利益論證：安樂死符合病痛之人的最佳利益，這種利益可能是體驗性的，也可能是更深層的反思性利益。
菲力克斯·阿德勒（1851-1933），第一位支持慢性病患自殺的美國名人。
上述提到的思想家會依賴其中的一種或幾種論證來捍衛支持或者反對安樂死的立場。他們所提出的各種主張之間是錯綜交織的，雖然時有交鋒，但更多地是將安樂死問題納入自身的理論體系之中並加以檢驗。比如菲尼斯和德沃金都主張人的生命的內在價值，但菲尼斯認為這種內在價值構成了人尊重和保護生命的具有絕對意義的理由，而德沃金則認為生命的價值體現在人的客觀重要性和人參與到其中的方式，一旦人的存在狀態失去了客觀意義上的重要性，那麼生命的內在價值也就失去了。所以二人針對安樂死得出了截然不同的結論，菲尼斯反對任何形式的安樂死，而德沃金則為之辯護。
從各種立場的基本主張來看，支持和反對安樂死的論辯基本上是圍繞個人自治和尊嚴這兩個概念而展開。即使有一些思想家並未直接藉助這兩個概念，但他們的主張最終還是會落實到這兩個概念的價值要核之中。因此，下面的討論圍繞這兩個概念展開，梳理一下各種論證之間的分歧和面對的挑戰。
自治：結束生命的自我決定
個人自治是一項重要的政治價值，它不同於自由。自由的意義在於人的行為的邊界，而自治則重在個人創造、構建和塑造自我生活的傾向和能力。自治是一種非常便利的能夠用來為安樂死辯護的策略。如果個人可以自主地決定他的興趣愛好、教育去向、職業生涯和生活伴侶等關鍵性的生活事務，那為什麼他不能夠決定自己的生命在何時終止，特別是當他覺得他餘下的日子已經體現不出任何對生活進行掌控和塑造的可能性？傅達仁的選擇讓人看到一個人在決定終止生命時所體現出的對自己命運的掌控和生命的主權。如果在安樂死問題上個人自治可以發揮關鍵作用，那麼個人自治這種價值的道德意義就變得更為完整和充實。
範伯格：《刑法的道德界限（第三卷）：對自己的損害》
範伯格是這種立場的捍衛者，他主張在原則上個人自治的價值內涵包含著個體在自己生命上的主權。範伯格認為按照康德對自治的界定，實際上在自治與自殺之間並無衝突，康德對自殺的反對如同「強迫症般的奇談怪論」
（[美]喬爾·范伯格：《刑法的道德界限（第三卷）：對自己的損害》，方泉譯，商務印書館，2015年，104頁）
。其次，對自治的討論必然要提及這種價值的對立面，即法律家長主義。法律家長主義的基本內涵是國家可以通過法律對個體進行懲罰，使他們免於遭受自陷的損害。範伯格區分了硬的家長主義和軟的家長主義。硬的家長主義指的是國家只要發現個體的選擇和行為會對其造成損害，那麼國家就應該幹預，比如法律強制要求系安全帶、禁止吸毒和決鬥等。軟的家長主義認為，國家只有在個體因為陷入誤解或者受騙之中而損害自己時，才能對個體進行幹預或強制。範伯格認為軟的法律家長主義實際上只是損害原則的一種變形，本質上並不是家長主義。按照軟的法律家長主義，基於病人的同意和自願而實施的積極安樂死應該被法律所準許。
範伯格所捍衛的自治觀有很多的支持者，另外一個自治理論的傑出思想家——傑拉德·德沃金在《自治的理論和實踐》一書中對自治做出了更為全面和細緻的分析
（Gerald Dworkin,
The Theory and Practice of Autonomy
, Cambridge University Press, 1988）
，同樣也支持醫生協助之下的安樂死，他認為「避免不必要的疼痛和痛苦，以及按照自己的基本價值決定自己的生命如何終結的能力」是符合道德要求的
（G. 德沃金等：《安樂死和醫生協助自殺》, 翟曉梅等譯，遼寧教育出版社，2004年，74頁）
。羅納德·德沃金雖然並未過多地使用自治這個概念，但他對尊嚴的分析中也強調了自治的重要性：「自尊原則要求在某種意義上你將自己看成是自治的，你自己必須認同那些建構你的生活的價值……你必須判斷什麼是為自己生活的正確方式，並抵制任何旨在篡奪這一權力的強制。」
（[美]羅納德·德沃金：《刺蝟的正義》，周望等譯，中國政法大學出版社，2016年，290頁）
G. 德沃金等：《安樂死和醫生協助自殺》
關於自治的本質，哲學上有大量的討論。但就範伯格的自治觀及其與安樂死的關聯性而言，有一些理論上的難題必須要克服。自治的難題主要體現為三個方面：自治的價值源頭、自治實踐的識別標準與判斷負擔。個人自治並非因為它的自治性（autonomousness）而具備價值，否則就會帶來嚴重的困境。一般認為個人自治與價值或善相關，正如拉茲所講的：只有自治有助於自治者的福利，我們才重視自治，我們把一個生活是自治的這個事實看作增加了它的福利
（[英]約瑟夫·拉茲：《公共領域的倫理學》，葛四友譯，江蘇人民出版社，2013年，141頁）
。也就是說，個人自治的真正價值來自個人通過自治實現其福祉。在這個意義上，個人自治的識別和判斷就不只是一個對個體的選擇傾向和心理狀態進行判斷的問題，而是一個在個人選擇之價值意義和其背後的價值網絡的關聯性進行道德判斷的問題。根據一些理論家關於自治的討論，這意味著個人的自治性判斷和考量是具有社會性的，它們從社會之源那裡汲取判斷的依據和素材，並且它的價值在於個人的生活福祉。按照沃爾的主張，個人自治的價值來自其對好的生活的貢獻，自治的實現本身並非最終目的
（Steven Wall,
Liberalism, Perfectionism and Restraint
, Cambridge University Press, 2007, p.145）
。
我認為從對自治的討論中可以得出，自治這種價值本身無法作為安樂死之正當與否的最終依據。儘管這聽起來是陳詞濫調，但傅達仁的選擇表明了，自治話語是在修辭上為安樂死合法化提供支持的重要情感力量，它表現出一個人在做出生死抉擇時所體現出的自我主宰的決勝感。然而，自治價值不應該有這種情感效果。即使我們不援引與自治相關的生命、尊嚴和集體德性等價值，自治本身在醫療語境下已經陷入了困境。那些處在絕望境地、任由藥物和治療方案所支配的病患在肉體和精神折磨之中所形成的判斷，既缺乏一個理性判斷和抉擇的良好基礎，也難以享受到各種價值給他們的生活福祉所帶來的益處。在這種情況下，主張病痛者基於自治而自願和甘心地接受積極安樂死，即使結論上能獲得支持，但其推理是不成立的。
蕾切爾：《生命的終結：安樂死與道德》
範伯格用了很多篇幅討論實施積極安樂死的病人的自願性問題，他藉助哲學家蕾切爾所提出的一個最低方案，即「承認仁慈地殺害可以作為對謀殺指控的抗辯，正如正當防衛可以作為抗辯事由」，提出判斷病患自願和實施安樂死的理想方案
（蕾切爾的建議參見James Rachels,
The End of Life: Euthanasia and Morality
, Oxford University Press, 1986）
。然而，在這種語境下，病患的決定，無論是出於對醫生對病情所做之專業判斷的回應，對自身之生命質量的判斷，還是對親屬的負擔的感受，究竟如何能夠體現出自願性？德沃金區分了臨終之人對生命的體驗性權益和批判性權益，體驗性權益是在生活之中的經歷性活動所享受到的利益，比如運動的樂趣，批判性權益指的是對生命來說具有反思意義的那些利益
（[美]羅納德·德沃金：《生命的自主權》，郭貞伶譯，中國政法大學出版社，2013年，259-260頁）
。德沃金認為批判性權益與人的完整性有關，只有完整的人生才是值得過的。這個主張有積極和消極兩層涵義，積極方面在於結束生命可能符合病人的最好的批判性利益，消極方面體現在政府和公眾並無能力替他們判斷在絕症和痛苦之中的最佳利益是什麼，他們難以想像史蒂芬·霍金在輪椅上所做出的巨大貢獻，也無法體會一個生命在苟延殘喘中的絕望和無助。因此，由政府來阻止病人或家屬在安樂死事務上的自主選擇並不合理。
羅納德·德沃金：《生命的自主權》
前面提到，如果個人自治不結合尊嚴等其他價值，那麼其對安樂死的道德判斷的作用非常有限，而且也會陷入滑坡論證的挑戰之中。儘管現在滑坡論證很少被作為一個獨立的理由，但不論是支持還是反對安樂死的主張，都需要將滑坡論證納入考慮之中。滑坡論證有兩種類型，邏輯意義和實證意義的滑坡論證。邏輯意義的滑坡論證容易論證，比如如果我們允許積極安樂死，那麼也應該允許消極安樂死，但這一推理也容易被推翻。實證意義的滑坡論證會成為強化反安樂死立場的一個理由，比如有研究指出荷蘭在安樂死合法化之後的實施人數逐年攀升，而且逐漸從積極安樂死轉向消極安樂死
（John Keown, 「Euthanasia in the Netherlands: Sliding Down the Slippery Slope,」
Notre Dame Journal of Law, Ethics & Public Policy
, 2012, No. 2）
。滑坡論證並不像很多論者認為的那樣不堪一擊，雖然其他社會因素會改變滑坡的狀況，比如法律改革
（Penney Lewis,
Assisted Dying and Legal Change,
Oxford University Press, 2007）
。當然這種實證證據究竟在何種程度成為安樂死禁令的理由，仍然需要回到關於安樂死的道德論辯之中，這其中大多數都是圍繞尊嚴而展開。
劉易斯：《協助死亡與法律變革》
生死背後的尊嚴
基於個人自治論證安樂死正當性的一個局限在於，它必須依賴某種關於生命之價值和尊嚴的更為實質的論證。當代訴諸生命之善好和價值來反對安樂死的旗手是菲尼斯。菲尼斯有天主教背景，但他受阿奎那啟發而提出的新自然法理論卻是一種世俗學說。菲尼斯主張生命是一種客觀和基本的善，而基本善和實踐合理性為人的實踐推理和道德理由提供了基礎。生命這種人所共有的基本善好的體現是人性（humanity）。在菲尼斯看來，人性是人作為一個鮮活的、實在的生命體所具有的生活的能力，體現為自由選擇、創造、合作和享受的全部生命歷程之中
（John Finnis,
Human Rights and Common Good: Collected Essays
. Vol. 3, Oxford University Press, 2011, p.219）
。人的尊嚴正是在人性的外顯。對生命和內在於生命福祉中的善好的尊重，要求人不能做出任何終止生命的選擇來破壞這種善。無論是病患者本人，還是家屬和醫生，都不應該違背這一符合實踐合理性的道德理由。菲尼斯同時也批判了安樂死的支持者背後的兩個錯誤預設：（一）在某些情況或環境下的人之生命不再具有任何內在價值和尊嚴；（二）如果某人的生命被有意地終止，那麼世界會成為一個更好的地方。
菲尼斯：《人權與共同善》
德沃金同樣援引生命的價值和尊嚴概念，但他的論證與菲尼斯迥然有別。德沃金認為生命的價值體現在兩個方面，一是生命固有的客觀重要性，二是人本真地參與到有價值的生命的構建之中。二者結合也構成了人之生命的獨特價值，即尊嚴
（《刺蝟的正義》，224頁）
。尊嚴構成了人的倫理和道德生活、政治和法律生活的道德支點，同時也是政治正當性的基礎。如前所述，在安樂死問題上，德沃金認為病患自己和家屬能夠就病人自己的生命存續是否能體現和有助於人的客觀重要性來判斷是否可以終止病人的生命；安樂死在某些時候能夠體現人的生命的神聖性，因此也能維護人的尊嚴。
安樂死有時被稱為「尊嚴死」，指向的不是生命的終結維護了尊嚴價值，而是死得體面和無痛苦，正如傅達仁在親人陪伴之下無痛苦地度過了生命的最後時刻。但從倫理學上來看，能夠證成安樂死之正當性的唯一出路是訴諸尊嚴，否則所有傾向於安樂死的社會和法律政策都會處於道德真空之中。然而，正如石黑一雄在《長日將盡》中所講的，「尊嚴如同女人的美，分析它是沒有意義的」。儘管菲尼斯和德沃金都提出了強有力的尊嚴觀，但尊嚴究竟如何有著怎樣的內涵，以及如何進入關於安樂死的道德推理之中，卻仍然存在著很多爭議。
正如其自然法理論一樣，菲尼斯關於生命之價值的論證面對的困境是，基本善的善好如何推導出道德實踐的一系列原則和理由。生命是不可侵犯的，那麼在戰爭中殺人是正當的嗎？如果說尊嚴存在於人參與和創造生活的能力之中，那麼是否意味著一個人在完全沒有能力的狀態下，他的尊嚴就降至最低甚至喪失？菲尼斯對此的回應是，處於孕育、昏迷或者瀕死之中的人，在人的具體實在形態上是不完整的，但不能據此否認他們的內在價值。支持安樂死的人是以處於生命邊緣的人已經不具備價值為前提做出的判斷，因此他們實際上是對人的價值的否定，所以是不正當的。
德沃金基於人的尊嚴而做出的人的道德責任的判斷能部分地回應這一指控。尊嚴構成了別人如何對待本人的道德理由。在醫療倫理學的語境中，按照德沃金的主張，無論是家屬還是醫生，他們的道德責任在於維護病人的生命完整性，即他們是否能夠體現出生命的重要性，這一責任不是直接來自人的生命完全排斥幹預的不可侵犯性，而是來自處於病痛中的個體實現其重要性的必要性。在這個意義上，醫生為那些甘願擺脫痛苦而終結生命的人提供協助，是在踐行他作為一個醫治者應有的責任。醫生的角色是極為複雜的，他們一生之中要處理無數關乎生死的疑難情形，但在界定醫生的道德責任時，核心要素不是人的生命的客觀價值——畢竟醫生面對的大多是生命殘缺的個體——而是基於病患的尊嚴而產生的道德理由。
德沃金：《刺蝟的正義》
但我認為基於德沃金關於人的尊嚴的兩條原則，界定醫生協助實施安樂死的正當性的論證是沒有說服力的。如果我是一個醫生，你是一個病患，我基於專業的醫療知識對你的疾病做出診斷和治療，我的責任是來自我作為一個醫生的身份。醫生的身份包含著兩層涵義：一是我認同我的角色並基於我的能力以專業的方式進入這種實踐之中，二是我通過治療創造著醫療實踐內在的價值。為什麼說一個重症之人被治好這件事是好的？因為我的醫療技術的恰當運用改變了對方的身體狀況。他的生命價值得以彰顯，是因為我的技術實踐與他的病理以一種合乎理性的方式碰撞。如果說我的醫療責任是我應當以尊重他的自尊和本真性的動機對他進行診療，這既改變了我在醫療實踐中進行道德推理的方式，也加重了我的道德判斷負擔。
在這個意義上，以病患有接受協助自殺的道德權，或病患之尊嚴給醫生提出了協助的道德責任為依據論證醫生協助自殺的合法性都不合理。安樂死合法化只能以一種非道德論證的方式改變醫生與病人之間的責任關係，並強化醫療機構在判斷協助自殺之邊界的壟斷權。這樣做只會強化滑坡論證的效力。有些國家（比如荷蘭和瑞士）當然可以接受合法化所帶來的各種結果，但其背後的道德難題並沒有得到解決。
荷蘭安樂死人數逐年遞增
反對安樂死的論證是否具有說服力？從前述內容看，各種反對的立場仍然不能讓人完全滿意。但提出一個新的框架確實存在很大的難度，這也是近幾年在安樂死的理論爭論和立法進程上都遲滯不前的原因。不同於同性婚姻等道德爭議和基因編輯等技術爭議，安樂死涉及人的生死困局，因此在倫理上可以持續爭論，但法律上的每一個決定都會帶來重大的，甚至是難以預料的後果
（Thomas D. G. Frost, Devan Sinha & Barnabas J. Gilbert, Should Assisted Dying be Legalised?,
Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine
, 2014, No. 9: 3）
。如何從倫理視角回應圍繞安樂死的社會問題，比如那些在絕望之中等待死亡之人的關懷和救助，確實頗為棘手。有兩個因素可以緩解這些問題。一是基於生命之價值而形成的憐憫和關懷之準則，可以通過完善醫療救助來更多地體現對臨終和絕症之病患的人道關懷。二是基於一種溫和的家長主義立場，國家應當基於病患者的福祉而制定更為健全的醫療倫理指引原則，以及完善社會救助，直至進行成熟的立法。這些當然是不夠的，但對安樂死倫理反思的目的就是激發出以尊嚴為中心的倫理解決方案。
赴瑞士「自殺遊」
結語
傅達仁赴瑞士接受安樂死，是因為他在臺灣地區推動安樂死合法化不斷受挫。實際上，在全世界，允許安樂死的國家和地區屬於極少數。在一些國家，比如德國，安樂死的合法化問題是通過立法和聯邦法院的判例加以解決，但近幾年德國安樂死的法律實踐也出現了一些變化，德國法院放棄了積極安樂死和消極安樂死的區分，而採取了將中斷治療的安樂死予以合法化的做法
（王剛：《德國刑法中的安樂死——圍繞聯邦最高法院第二刑事審判庭2010年判決的展開》，《比較法研究》，2015年，第五期）
。在中國，自1986年第一例由醫生實施的安樂死事件以來，公開報導中並無醫生協助自殺的案例，但由親屬實施的協助自殺的事例不斷出現。法官以一種不同於西方世界的責任認定方式解決這些案例中法律與情感的糾纏難題。傅達仁事件再次引發社會對安樂死問題的關注。很多評論指出當前我國的社會條件使得安樂死合法化的時機還不成熟，比如醫療保障的不足和傳統親情倫理觀念的束縛。但這也可能是一個託詞，我國社會正在經歷巨變，技術的進步（比如基因編輯技術）正在深刻改變醫療方式和社會互動方式。或許我們處於這樣一個時代，安樂死是一個必須要以法律面對的社會議題，然而關於安樂死的倫理爭論還未完全展開。