存在心臟問題的重症患者，鎮靜鎮痛藥物選擇有何講究？
2018-07-14 來源：醫脈通
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臨床中很多患者或因創傷、或因腫瘤忍受著常人無法忍受的劇痛。怎樣幫助他們解除這些疼痛已經成為重症監護系統治療中的重要部分。而對於包括原發心臟病嚴重到影響生命的心功能不全、原發心臟病同時合併其他臟器的功能障礙的心臟重症患者來說，選擇鎮靜鎮痛藥物更應慎重。
心臟重症患者心功能不同程度受損，鎮靜鎮痛策略可以降低患者心臟與全身的氧耗，利於心臟功能恢復，但鎮靜鎮痛藥物對心血管系統的不利作用也應予以重視並權衡利弊。
目前理想的鎮痛鎮靜類藥物需要具有以下特點：
對循環和呼吸影響小；
作用起效快且效果明顯；
藥物代謝快、基本無明顯蓄積作用；
對肝、腎功能影響小；
抗焦慮和順應性遺忘效果優良，使用時易喚醒，停藥後快速恢復意識狀態等。
鎮靜藥物選擇
在心臟重症的鎮靜藥物中，最常用的是苯二氮類、丙泊酚和右美託咪啶。
1.苯二氮卓類藥物
會產生劑量相關的鎮靜、抗焦慮和順行性遺忘作用，並有特異性受體拮抗劑氟馬西尼，為其應用提供安全保障。臨床常用安定、咪唑安定。
安定 單次給藥起效快、甦醒快，可用於治療急性躁動患者，半衰期長，反覆用藥可蓄積，故不適於持續鎮靜，常用劑量為0.02～0.10 mg/kg。
咪唑安定 常用劑量負荷量1～5 mg，維持劑量1～5 mg/h。藥代學：半衰期3～11 h，長期注射後可發生代謝性蓄積，經肝、腎代謝。
對於心血管系統的主要影響包括：①血壓：略下降，全身阻力輕度降低(體循環、肺循環)。②心率：輕度增快。③心臟指數輕度下降，左室充盈壓輕度下降，心肌收縮力無影響，對循環的影響主要源於外周血管擴張，回心血量的減少，但時間短暫，低血容量患者更嚴重。咪唑安定是最常用的苯二氮類鎮靜藥。
2.丙泊酚
半衰期注射後30～60min，起效迅速，鎮靜深度呈劑量依賴，易於控制，其半衰期短，作用時間短，停藥後迅速清醒，不易產生譫妄，主要經肝臟代謝。靜脈注射時可出現暫時的劑量相關的循環和呼吸抑制，心功能差、血容量不足的患者尤甚，故臨床多採用持續緩慢靜脈輸注，即丙泊酚靶控輸注，負荷劑量1～3mg/kg，維持劑量0.3～4.0 mg·kg-1·h-1。
對於心血管系統的主要影響包括：(1)血壓下降：心排血量、心臟指數、每搏指數、全身血管阻力減少、前後負荷均降低，收縮壓一般下降20%～30%，阻力減低；(2)血管擴張：機制為交感神經抑制、平滑肌細胞內鈣移動影響；(3)心臟抑制：抑制交感神經，壓力感受器反射減弱；(4)心率：可增加、減慢或不變。
心臟重症患者鎮靜治療給藥時，應用負荷量時宜減小劑量，以免導致血流動力學的波動。如使用過程中心率減慢，可採用兒茶酚胺類藥物或起搏心律。目標鎮靜治療可以減輕心臟重症患者的應激反應，減少併發症的發生。
鎮痛藥物選擇
心臟重症患者採取在鎮痛基礎上的鎮靜策略，可以優先處理疼痛，鎮痛後再加用合適的鎮靜藥物的原則，兩者並行，同時停藥時，先停鎮靜藥，鎮痛維持一段時間後逐步停藥，確保患者的舒適性。
1.嗎啡、芬太尼
μ受體激動劑，使得神經興奮性降低，鎮痛作用源於直接抑制脊髓背角刺激上傳為主。常用劑量：嗎啡1～5 mg/h，負荷量2～5 mg，芬太尼20～100 μg/h，負荷量50～100 μg。藥代學：嗎啡半衰期3～7 h，水溶性，較少蓄積，肝代謝，腎清除。芬太尼半衰期1.5～6.0 h，脂溶性，長期蓄積，肝代謝。
對於心血管系統的主要影響包括：(1)神經機制：降低交感張力，增強副交感，降低血壓；(2)心臟機制：心臟有阿片δ1受體，降低Ca2＋瞬間內流改變，外周后負荷減少。(3)組胺釋放：激活交感-腎上腺素系統，激活肥大細胞，血漿組胺釋放，終末小動脈釋放，血壓下降，僅僅嗎啡有此作用。(4)血管機制：激活μ3受體，產生NO，血管擴張，血壓下降，芬太尼較嗎啡影響小。
2.瑞芬太尼
新型μ型阿片受體激動劑，起效快、作用消除迅速。瑞芬太尼組可顯著縮短機械通氣時間、啟動撤機過程至成功拔管的時間，並有縮短住ICU時間的趨勢，長時間應用也未發生藥物蓄積。
3.舒芬太尼
舒芬太尼是芬太尼N-4取代的衍生物，脂溶性強，是芬太尼家族中鎮痛作用最強的阿片類藥物，為純μ受體激動藥，其鎮痛效能為芬太尼的5～10倍，同時呼吸抑制等不良反應遠小於芬太尼。
舒芬太尼能夠提供較芬太尼、嗎啡更優質的短期鎮痛作用，心臟術後鎮痛和肺活量恢復更快，應用於心臟手術後具有優點，清醒患者同樣適用。
4.布託啡諾
κ阿片受體激動劑，μ受體激動-拮抗劑。布託啡諾主要通過激動κ阿片受體產生鎮痛作用，同時可以減輕μ受體激動劑所致的呼吸抑制、胃腸道抑制、免疫抑制、瘙癢和成癮等不良反應。
布託啡諾可用於心臟ICU術後鎮痛，採用患者靜脈自控鎮痛、靜脈或肌肉注射鎮痛方式。重度疼痛可與非甾體抗炎鎮痛藥聯合，或與強阿片類藥物如嗎啡、芬太尼等聯合，有利於降低強阿片類藥物的不良反應。
α2受體激動劑
α2受體激動劑右美託咪啶可發揮劑量依賴性鎮靜和抗焦慮(腦和藍斑核)、鎮痛(脊髓和脊髓上部位)、減少血漿兒茶酚胺濃度、中樞性降壓和減慢心率作用。常用劑量為0.2～1.5 μg·kg-1·h-1，半衰期2h，長期注射後無代謝性蓄積，經肝代謝。
心臟重症患者鎮靜鎮痛選擇上推薦使用右美託咪啶，降低交感張力，發揮有益的適當降壓與減慢心率作用，產生可喚醒的/合作的鎮靜狀態，無呼吸抑制。心臟重症譫妄患者推薦使用。
總之，心臟重症患者鎮靜鎮痛實施過程中，應密切進行循環功能監測，考慮各種鎮靜鎮痛藥物對心血管系統影響。
參考文獻：
[1]中國心臟重症鎮靜鎮痛專家共識,中華醫學雜誌，2017,97(10): 726-734.
[2]美國CDC：慢性疼痛的阿片類藥物使用指南（2016）
[3]重症監護病房患者鎮痛鎮靜的研究進展
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